Этиопатогенез
Показания для хирургического лечения
жүктеу/скачать 236 Kb.
|
Гастроэнтерология
| Показания для хирургического лечения: отсутствие + динамики от консервативной терапии, развитие флегмонозного или гангренозного холецистита или осложненный холецистит.
Девочка, 5 лет, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на запоры по 3-4 дня, затруднённую дефекацию нередко небольшим количеством кала преимущественно после очистительной клизмы. Каловые массы очень плотные, колбасовидные, диаметром 3-4 см. беспокоят боли в животе перед стулом, метеоризм, неприятный запах изо рта. Ребёнок задерживает дефекации, особенно после 3 лет, когда стал посещать детский сад. За последние 2 месяца несколько раз отмечалось недержание кала. Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога по поводу повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Семейный анамнез: мать в течение многих лет страдает запорами, отец – здоров. У бабушки по линии матери – ЖКБ. Хронический запор на фоне врожденной аномалии толстой кишки: долихосигма (декомпенсированная форма), мегаректум. Нарушение запирательной функции аноректальной зоны. Болезнь Гиршпрунга? Обоснование: анамнез и жалобы (хронические запоры по 3-4 дня после 3 лет, недержание кала, боли перед дефекацией, метеоризм..), анамнез жизни (наблюдалась у невропатолога), семейный анамнез отягощен, при осмотре- живот вздут, уплотнение сигмы, болезненность по ходу ободочной кишки, ОАК- анемия, эозинофилия, иригография (см. задачу). Да, требуются дополнительные методы обследования: биопсия слизистой кишки, КТ, консультация невропатолога и функциональные пробы. Для оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при симптомах запоров также проводится электрогастроэнтерография. Тонус аноректальной мышцы и скоординированность сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса исследуют с помощью аноректальной манометрии. Диета: Если нет специальных противопоказаний (болезни сердца, отёки), то больной, страдающий запорами, должен выпивать в сутки примерно 1,5—2 л жидкости. Важно соблюдать правильный режим питания. Пищу необходимо принимать не реже 5 раз в день. Недопустимы большие перерывы между приёмами пищи. Весьма существенный лечебный эффект при запорах дают отруби. Отруби устойчивы к действию пищеварительных соков, они не являются значимым источником энергии и в то же время значительно стимулируют эвакуаторную функцию кишечника. Способствуют опорожнению кишечника чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, хлеб, содержащий значительное количество отрубей («Здоровье», «Барвихинский»); крупы гречневая, ячневая, овсяная; мясо с большим количеством соединительной ткани; соленья, маринады, сельдь; копчёности, закусочные консервы; безалкогольные напитки (минеральные воды, лимонад, соки), пиво, квас, сметана, сливки; сладкие блюда, кисели; кисломолочные продукты — простокваша, однодневный кефир, белые виноградные вина. Лечение: диета. Регулярное очищение кишечника. Прием внутрь вазелинового масла. Инъекции прозерина в течение 15-20 дней с перерывом 2-3 месяца, витаминотерапия (группа В). При стойкой и необратимой дилатации кишки- хирургическое лечение. Мальчик 13 лет, болен около 1 года. Ребенок жалуется на схваткообразные боли в животе различной локализации, появляющиеся после приёма пищи, уменьшающиеся после акта дефекации. Кроме того, отмечаются резкое снижение аппетита, похудание и учащенный до 5 раз в сутки разжиженный стул с примесью слизи и небольшого количества гноя. В течение последнего месяца беспокоит трещина в области ануса, которая не рубцуется на фоне местного лечения. Родители ребёнка здоровы. У дедушки по линии отца признаки колита (не обследован). Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишки, среднетяжелая форма, непрерывное течение, умеренной степени активности. Обоснование: жалобы (схваткообразные боли в животе после приема пищи, снижение аппетита, похудание, учащенный стул до 5 раз с слизью и гноем, трещина области ануса), осмотр- гипотрофия, живот вздут, болезненный при пальпации, трещина ануса, ОАК- анемия легкой степени, воспаление, копрограмма- признаки язвенного и воспалительного поражения (ЛЦ и ЭЦ в кале), реакция на кровь в кале- слабоположительная, при колоноскопии- гиперплазия лимфатических фолликулов в виде «булыжной мостовой», поражение ободочной кишки, щелевидные язвы слепой и ободочной кишок. Эндоскопические признаки заболевания: вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки, чередование пораженных зон и непораженных (в отличие от НЯК), часто поражается именно подвздошная кишка, переход процесса на серозу, вовлечение лимфатического аппарата кишки, наличие поперечных фиссур, причем трансмуральных, характерно развитие анальных трещин. морфологические признаки: поражены все слои стенки кишки, чередование изм/неизмен участков, глубокий фиброз, поражение лимфатического аппарата, наличие гранулем. Дополнительные методы исследования: рентген бп (вздутие петель кишки, язвы (афтоидные, шипоподобные, щелевидные), свищи, слизистая типа «булыжной мостовой»), КТ и УЗИ (абсцессы, свищи), исследование на антитела к цитоплазме нейтрофилов ANCA , ЭГДС (ищем внекишечные проявления) электрогастроэнтерография. Для оценки активности болезни используют индекс Беста. Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются. 1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2 2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5 • 0 – нет• 1 – легкая• 3 – умеренная• 4 – сильная 3. Общее самочувствие х 7 • 0 – в целом хорошо• 1 – несколько ниже нормы• 2 – плохо• 3 – очень плохо• 4 – ужасно 4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона: • Ирит, увеит• Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит• Артралгии, артриты• Анальные трещины, свищи, абсцессы• Другие свищи• Температура выше 37,5°С в течение последней недели. Число пунктов х 20 5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30 6. Резистентность стенки живота: 0 – нет; 2 – неясная; 5 – четко выраженная х 10 7. Гематокрит (Hct): • женщины 42 минус Hct х 6 • мужчины 47 минус Hct х 6 8. Масса тела • 1– масса тела/нормальная масса тела х 100 Оценка: ИАБК <150; неактивное течение заболевания ИАБК > 150; активное течение заболевания Лечение. Проводится в стационаре. · Диетотерапия · Препараты базисной и вспомогательной терапии · Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины. · Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен) · Хирургическое лечение - показано при развитии осложнений и отсутствии эффекта от консервативной терапии. Препараты выбора при локализации в толстой кишке рекомендуется применение: 1. сульфасалазин при низкой активности процесса 2. системные кортикостероиды (преднизолон) 3. применение цитостатиков (азатиоприна/6-меркаптопурина или метотриксата при непереносимости последнего) в случае частых рецидивов или непрерывного течения болезни- ребенку назначен азатиоприн 4. при неэффективности всего этого- инфликсимаб Наблюдение постоянное. 1 раз в 6 мес при отсутствии обострения- эндоскопия, коррекция лечения. Осложнения: кишечная непроходимость, инфильтраты, перфорация, кровотечения, токсическая дилятация. Мальчик, 13 лет. В течение 1,5 лет у ребенка наблюдаются периодические приступы болей в околопупочной области и области левого подреберья с иррадиацией в спину, реже – опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной, особенно жирной пищей. Настоящий приступ развился в течение последних суток и характеризуется сильными болями в околопупочной области с иррадиацией в спину, многократной рвотой, учащенным кашицеобразным стулом обычного цвета. Из генеалогического анамнеза известно, что у матери ребенка был диагностирован хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит, хронический панкреатит, сахарный диабет 2-го типа. жүктеу/скачать 236 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|