Жоспарланған емдеуге жатқызу күні (Дата планируемой госпитализации)
Дәрiгер (Врач)
ТАӘ, дәрiгердiң коды (ФИО, код врача)
Әбдіманапов А.Е
қолы (подпись)
* Стационарға науқасты жоспарлы емделуге жатқызуға дербес медициналық ұйымдардың жіберуге құқығы бар (на плановую госпитализацию больных в стационар имеют право направлять самостоятельные медицинские организации)