Кожные и венерические болезни
Обезглавленная форма грибовидного микоза
жүктеу/скачать 0,89 Mb.
|
Иванов Кожные и венерические болезни
| Обезглавленная форма грибовидного микоза начинается внезапным появлением опухолей, без предшествующих высыпаний. Эта форма ТКЛК характеризуется высокой степенью малигнизании и расценивается как проявление лимфосаркомы. Летальный исход наступает в течение 1 года.
Гистологически основными диагностическими критериями грибовидного микоза на ранних стадиях являются акантоз с широкими отростками, гиперплазия и уплотнение базальных кератиноцитов, вакуольная дистрофия части базальных клеток, атипичные митозы в разных слоях эпидермиса, эпидермотропизм инфильтрата с проникновением лимфоцитов в эпидермис. В дерме определяются небольшие инфильтраты вокруг сосудов. Среди клеток инфильтрата наблюдаются единичные мононуклеарные клетки с гинерхромными ядрами – «микозные» клетки. Во второй стадии гистологическая картина становится более отчетливой. Значительно усиливаются выраженность дермального инфильтрата и эпидермотропизм клеток инфильтрата, в результате чего в эпидермис проникают малигнизированные лимфоциты, образуя скопления в виде микроабсцессов Потрие. В третьей стадии акантоз может быть либо массивным, либо, наоборот, незначительным из‑за атрофии эпидермиса. Усиливается инфильтрация эпидермиса опухолевыми лимфоцитами, которые формируют множественные микроабсцессы Потрие. Пролиферат занимает всю толщу дермы, проникая в подкожную‑жировую клетчатку, и становится более мономорфным. Преобладают бластные формы лимфоцитов. Лечение. ТКЛК на ранних стадиях, представленные пятнистыми и бляшечными высыпаниями, имеют относительно благоприятный прогноз с выживанием больных свыше 5 лет. В опухолевой стадии у больных с синдромом Сезари прогноз значительно ухудшается, средняя продолжительность жизни достигает не более 3 лет. Лечение ТКЛ на ранних стадиях без лимфаденопатии осуществляется наружными кортикостероидами, фотохимиотерапией, электронно‑лучевой терапией, интерлейкинами, ароматическими ретиноидами. Из кортикостероидных препаратов на ранних стадиях ТКЛ наибольшим терапевтическим эффектом обладают производные преднизолона, бетаметазона, дексаметазона. Эффективность ПУВА‑терапии метода основана на избирательном образовании ковалентных сшивок псораленов с ДНК в пролиферирующих Т‑хелперных клетках, что тормозит их деление. Методики: больные принимают перорально 8‑метоксипсоралсн из расчета 0,6 мг/кт массы тела за 2 ч до облучения. За это время препарат успевает максимально накопиться в коже. Облучение проводится в зависимости от типа кожи начиная с 0.25‑1.0 Дж/см2, увеличивая дозу через каждые 2–3 процедуры на 0,5 Дж/см‑. Проводится 30‑35 процедур. В опухолевой стадии и у больных с эритродермией эффективность ПУВА‑терапии заметно снижается из‑за глубокого расположения пролиферата. В этих случаях применяются комбиниронанные методы: ПУВА + цитостатик (проспидин); ПУВА + интерферон; ПУВА + ретиноиды (реПУВА‑терапия). С успехом используются альфа‑, бета– и гамма‑интерфероны . Эти цитокины играют центральную роль в дифференцировке клеток. Применяются как высокие (50 МU/м2) дозы, так и низкие (3 МU/м2) по 3 раза в неделю. Длительность ремиссии при монотерапии интерферонами составляет от 5 до 10 мес. В настоящее время в клинике используются в основном рекомбинантные альфа‑интерфероны: роферон, реаферон (альфа‑2а‑интерферон) и интрон‑А (альфа‑2р‑интерферон). Комбинирование интерферонов с другими методами терапии оказывает более выраженный лечебный эффект (интерфероны + ПУВА, интерфероны + цитостатики, интерфероны + ароматические ретиноиды). Электронно‑лучевая терапия (ЭЛТ) проводится больным с ТКЛ в 2 вариантах: локально или тотально. Эта методика применяется в основном при прогрессировании лимфомы с использованием бетатрона или линейного ускорителя мощностью 6–10 Мэв. Облучение больных проводят 1–4 раза в неделю и дозе 1–6 грен. Курсовая доза составляет 30–40 грей. Преимущество ЭЛТ перед ФХТ заключается в воздействии на опухолевый пролиферат на всю глубину кожи и часть подкожной жировой клетчатки (на расстоянии до 10‑20 мм), что невозможно достичь другими методами. Побочные эффекты лучевой терапии включают дерматиты, атрофию кожи, алопеции и сухость кожи. Фотоферез (экстракорпоральная фотохимиотерапия) – новый метод терапии ТКЛ кожи, заключающийся в пероральном приеме псоралена (8‑метоксипсоралена) с экстракорпоральным УФА‑облучением периферической крови больного. Механизм действия фотофсрсза объясняют формированием в организме больного ТКЛ мощного иммунного ответа на введение поврежденных Т‑лимфоцитов, т. е. проводится своеобразная «вакцинация» больного против опухолевых лимфоцитов. Псорален наиболее тропен к малигнизированным клеткам. В результате фотохимических реакций наступает их гибель, тем не менее маркеры опухолевых клеток сохраняются. Ароматические ретиноиды (13‑цисретинойная кислота (изотретиноин, этретинат) способны ингибировать пролиферат клеток, замедляя их дифференцировку. Изотретиноин и этретинат назначают в дозах 0,5–1 мг/кг массы тела в течение 2–3 мес. Более выраженной терапевтической эффективностью обладает комбинация ароматических ретиноидов с ПУВА‑терапией (реПУВА‑терапия). Монохимиотерапия предполагает применение различных цитостатиков: алкилирующие препараты (циклофосфан, эмбихин, проспидин, спиробромин и др.); винкалкалоиды (винкристин, винбластин, этопозид); антиметаболиты (метотрексат); противоопухолевые антибиотики (адриамицин, брунеомицин и др.); производные платины (цисплатин); кортикостероидные препараты (преднизолон и др.). Циклофосфан применяют внутрь, внутримышечно или внутривенно по 200 мг ежедневно, на курс 3–8 г; метотрексат – внутрь по 2,5–5 мг ежедневно, внутримышечно по 5–20 мг 1 раз в неделю, на курс 100–250 мг; проспидин по 100–200 мг внутримышечно, на курс 3–4 г; адриамицин по 30–50 мг 1 раз в неделю внутривенно в течение 4 нед; винкристин по 1 мг внутривенно 1 раз в неделю в течение 4–6 нед. Добавление преднизолона в дозе 20–40 мг в день значительно усиливает противоопухолевое действие монохимиотерапии. При необходимости курсы химиотерапии повторяют каждые 5–6 мес. Несмотря на лечение только одним препаратом, монохимиотерапия может вызывать побочные эффекты, характерные для цитостатиков: иммунодепрессию, угнетение костного мозга, оказывать токсическое действие на различные паренхиматозные органы. Поэтому при проведении монохимиотерапии необходим постоянный контроль за изменениями в крови, иммунограммой и состоянием висцеральных органов. Полихимиотерапия показана в поздних стадиях ТКЛК как наиболее оптимальный метод лечения больных лимфомами кожи с высокой степенью злокачественности. Одновременный прием разных по механизму действия противоопухолевых препаратов (полихимиотерапия) связан с тем, что каждый из цитостатиков может ингибировать конкретный этап синтеза ДНК в опухолевой клетке на G, М– и S‑фазах и, таким образом, привести к более надежному подавлению опухолевой пролиферации. С этой целью предложены многочисленные полихимиотерапевтические схемы: проспидин по 100 мг ннутримышечно, на курс 3–4 г, винкристин по 1 мг внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 нед и преднизолон в дозе 20–30 мг в день в течение 3 нед. с постепенным снижением дозы по 2,5 мг в день. По второй схеме используется циклофосфан по 600 мг внутримышечно 1 раз в неделю в сочетании с винкристином по 1 мг внутривенно 1 раз в неделю и преднизолоном но 20‑30 мг в день в течение 2–3 нед, с постепенным снижением дозы. При эффективности первых двух курсов лечения его повторяют 3–4 раза с перерывами жүктеу/скачать 0,89 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|