Диагноз: параноидная шизофрения, параноидный синдром, период наблюдения менее 1 года (F20.09)

Жалобы на зрительные и слуховые галлюцинации – «у себя в квартире вижу голографических людей, которые мне угрожают, хотят со мной что-то сделать», плохой сон, ощущение преследования, «постоянного прослушивания квартиры».

Анамнез жизни: уроженец Донецкой области. Единственный ребенок в семье. Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Заболеваний детства не помнит. В школу пошел с 7-ми лет, закончил 10 классов, затем ДонГУ. По специальности биолог. С 2003г. не работает.

Не женат. Проживает один. Травм, операций не было. В анамнезе имеется злоупотребление алкоголем более 10 лет.

ТВС, вензаболевания, тифы, паратифы, гепатит А и В отрицает. В эндемичных по малярии районах не проживал. Гемотрансфузий за последние полгода не было. От дифтерии привит. На учете по ВИЧ-инфекции не состоит.

Анамнез заболевания: Известно, в течение 10 лет злоупотреблял спиртным, неоднократно лечился по этому поводу в наркологии. Впервые состояние ухудшилось в ноябре 2006 года, когда стал испытывать слуховые и зрительные галлюцинации. Друзьям рассказывал о том, что «видит голографических людей, которые ходят по квартире». Стала нарастать тревога, страх, пропал ночной сон. Забаррикадировался в доме, т. к. «вокруг квартиры бродили убийцы». В состоянии аффекта, накануне госпитализации, выпрыгнул из окна первого этажа, повредив себе ногу. Со слов друзей, отказывался заходить домой. В подаренной соседями одежде (на момент как больной выскочил из квартиры, на нем ничего не было) утром пришел к другу, попросив «спрятать». Другом был отвезен домой, там же была вызвана бригада «Скорой помощи», которая доставила больного в психиатрическую больницу.

Соматический статус: Кожные покровы обычной окраски, следов инъекций нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, налета нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Нарушений физотправлений за последние 3 месяца не было.

Неврологический статус: глазные щели Д=С, фотореакции зрачков живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с конечностей живые, без четкой разницы. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус: продуктивному контакту доступен. В месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Крайне тревожен, напряжен. Переживания аффективно насыщены, испытывает страх. Рассказывает о том, что начинает видеть странных людей вокруг, которые за ним приходят, чаще это происходит в вечернее время суток, «в последний день мою квартиру оцепила СБУ – со мной хотят расправиться». Со слов больного – «я разгадал их опыты по созданию голографических людей, а они свидетелей не оставляют». Мышление несколько замедлено, обстоятельное. Подробно описывает свои переживания. На момент беседы галлюцинаторной симптоматики не обнаруживает, но уверен, что к вечеру «эти люди появятся». Боится возвращаться в квартиру. Интеллект и память без особенностей. Критика к заболеванию отсутствует.

Анамнез жизни: наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. В детстве в развитии от сверстников не отставал. В анамнезе перенес энцефалит. В школу пошел с 6 лет, окончил 11 классов, затем вуз. Образование высшее, по специальности педагог. В настоящий момент не работает.

Женат. Проживает с женой, дочерью. Отношения в семье доброжелательные. Имеет младшую сестру проживающую отдельно.

ТВС, вензаболевания, тифы, паратифы, гепатит А и В отрицает. В эндемичных по малярии районах не проживал. Гемотрансфузий за последние полгода не было. От дифтерии привит. На учете по ВИЧ-инфекции не состоит.

Анамнез заболевания (со слов жены и сестры больного): известно, что тревога по поводу отсутствия мочеиспускания возникла в 1996г. после стрессовой ситуации на работе. В то время чувствовал задержку мочеиспускания, сообщал, что не может до конца помочиться, тревожился по этому поводу. Данное состояние просуществовало в течение 1 месяца, затем самостоятельно симптоматика купировалась. В течение последующих двух лет жалоб не предъявлял, чувствовал себя удовлетворительно. Повторно данное состояние возобновилось в 1998г. после конфликта с женой. Снова стал беспокоить страх отсутствия мочеиспускания, часто пил воду, плохо спал по ночам, по поводу чего обращался к врачам, принимал амбулаторное лечение. Улучшение состояния возникло в течение 1 месяца, восстановилось мочеиспускание, был устранен страх, улучшился ночной сон. В дальнейшем жалоб не предъявлял, продолжал работать на прежнем месте, с работой справлялся удовлетворительно. По словам родственников, обострение указанной симптоматики возникло также в 2003г., что родственники связывают с планированием рядом психотравмирующих ситуаций и значительных психоэмоциональных нагрузок. По этому поводу обращался к невропатологу, получал лечение, а также к урологу, которым производилось катетеризация мочевого пузыря, после чего мочеиспускание «якобы» восстанавливалось. До 2010г. чувствовал себя удовлетворительно, работал, занимался написанием диссертации. В 2010г. после защиты диссертации состояние больного вновь ухудшилось, вновь стал испытывать страх отсутствия мочи, обращался по этому поводу к врачам-интернистам, был консультирован у психиатра, получал лечение. По словам родственников, в течение первого месяца состояние больного улучшилось, однако в дальнейшем периодически предъявлял жалобы на страх отсутствия мочи, возобновлялось тревожное состояние, иногда был нарушенным сон. Значительное ухудшение состояния отмечалось с 20 апреля 2011г., когда у больного снизилось настроение, значительно нарушился ночной сон, вновь появились трудности с мочеиспусканием, усилился страх по этому поводу, большую часть дня массировал мочевой пузырь, длительное время проводил в туалете, после каждого посещения туалета выпивал стакан воды. Обратился в урологическое отделение ГБ №1 г. Донецка, где прошел стационарное лечение с 27.04.11г. по 10.05.11г., где больному был установлен катетер, выделено 350мл мочи, катетер оставлен на некоторое время. После удаления катетера мочеиспускание самостоятельно восстановилось, остаточной мочи не было, при уродинамическом исследовании тонус детрузора не нарушен. Рекомендована консультация психиатра.

Соматический статус: нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, следов инъекций нет. Зев чистый, миндалины не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. В течение последних 2 недель отмечалась задержка мочеиспускания. За последние 5 дней выделял 350 – 500 мл мочи на фоне установленного катетера. 10.05.11г. выделил 250 мл мочи без катетера. Нарушения стула за последние 3 месяца не было.

Неврологический статус: глазные щели Д=С, зрачки Д=С. Движение глазных яблок в полном объеме. Сухожильные рефлексы живые, без четкой разницы. Парезов нет.