Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд
жүктеу/скачать 3,01 Mb. Pdf көрінісі
|
Урология, Лопаткин, 2011
| Дифференциальная диагностика
Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря нередко имеют сходную клиническую картину с травмой заднего отдела мочеиспускательного канала. Дифференцирование этих видов повреждения Рис. 15.7. Цистограмма. Разрыв мочевого пузыря: а - внебрюшинный разрыв (симптом «бабочки»: затек контрастного вещества в паравезикальную клетчатку); б - внутрибрюшинный разрыв, затек контрастного вещества в брюшную полость производят с помощью уретроцистографии, которая позволяет обнаружить нарушение целостности мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря часто напоминают травму органов брюшной полости (печени, селезенки, сосудов брыжейки толстой или тонкой кишки), которая сопровождается интенсивными болями в животе, признаками внутреннего кровотечения, симптомами раздражения брюшины. Однако при повреждениях указанных выше органов отсутствуют такие симптомы, характерные для разрыва мочевого пузыря, как нарушение мочеиспускания и гематурия. Отсутствие рентгенологических признаков повреждения мочевого пузыря при цистографии позволяет с большой уверенностью диагностировать травму органов брюшной полости. Лечение При разрыве мочевого пузыря лечение только оперативное, оно начинается с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат. Лечение может быть консервативным только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря. В таких случаях проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер. Цель операции при внутри - и внебрюшинном разрыве мочевого пузыря состоит в отведении мочи, восстановлении целостности стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве и перитоните - в дренировании брюшной полости. При внутрибрюшинном повреждении производят лапаротомию, брюшную полость тщательно осушают, рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. У мужчин дренирование мочевого пузыря осуществляется путем эпицисто - стомии. У женщин мочевой пузырь ушивают наглухо и дренируют его катетером, введенным по мочеиспускательному каналу. При внебрюшинном разрыве операция заключается в выделении передней стенки мочевого пузыря надлобковым экстраперитонеаль - ным доступом, ревизии, ушивании выявленных дефектов и в обязательном дренировании с помощью эпицистостомии. При мочевых затеках применяют дренирование по Буяльскому - Мак - Уортеру через запирательное отверстие или через седалищно - прямокишечную ямку. В некоторых случаях допустимо дренирование малого таза через надлобковую рану с активной аспирацией отделяемого. При отрыве шейки мочевого пузыря во время операции наряду с дренированием пузыря и паравезикальной клетчатки восстановли - вают сообщение между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Во время операции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят катетер с надувным баллоном. С его помощью подтягивают и фиксируют шейку пузыря к мочеиспускательному каналу. При сочетанной травме (разрыве мочевого пузыря и переломе костей таза) лечебные мероприятия должны быть комплексными, обеспечивающими профилактику остеомиелита и образования свищей. В противном случае развиваются серьезные осложнения, грозящие летальным исходом, так как формирующаяся урогематома в околопузырной клетчатке быстро осложняется тазовой флегмоной. Открытые повреждения мочевого пузыря Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Редко встречаются ранения, нанесенные при выполнении различных операций (грыжесечение, лапаротомия, гинекологические операции). Колотые раны пузыря могут быть нанесены со стороны передней стенки живота, промежности, влагалища, а также осколками костей при открытых повреждениях таза. Огнестрельная травма мочевого пузыря может быть слепой или сквозной. При слепом повреждении ранящий снаряд, пуля или металлический осколок, может застрять в мочевом пузыре и в последующем стать ядром будущего камня, а при сквозном повреждении - задержаться в окружающих тканях. Открытые повреждения мочевого пузыря у детей наблюдаются исключительно редко. Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, делят на внутри - и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Обычно повреждаются также и соседние органы. При внутрибрю - шинных ранениях это чаще всего кишка, при внебрюшинных - кости тазового кольца, прямая кишка. Ранению мочевого пузыря могут сопутствовать повреждения половых органов, крупных сосудов, мочеточника. Степень разрушения во многом зависит от формы и величины ранящего снаряда. При пулевых и ножевых ранениях отверстия в стенке мочевого пузыря небольшие, их края ровные. Осколочные раны имеют неправильную форму, их края размозжены. Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях аналогичны таковым при закрытой травме пузыря, однако при одновременном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, седалищно - прямокишечную ишиоректальную ямку, под кожу мошонки и полового члена. В этих условиях особое значение приобретает инфицирование раны за счет анаэробной и аэробной инфекции, попадающей в рану вместе с обрывками одежды и землей. Симптоматика и клиническое течение Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом сходны с признаками закрытых повреждений. Открытые повреждения мочевого пузыря протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушением целостности тазовых фасций, с инфекцией, занесенной ранящим снарядом. Травма сопровождается шоком, наиболее выраженным при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов. Возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (бесплодные или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны - ранний, но не обязательный признак. Этот симптом наблюдается сразу после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а его рана имеет значительные размеры и расположена внебрюшин - но. В противном случае моча затекает в брюшную полость. Нередко поступление мочи в рану вскоре прекращается из - за склеивания или прикрытия краев раны пузырной стенки и возобновляется только при повышении внутрипузырного давления. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уро - сепсиса. Диагностика При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, на наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притуплении перкуторного звука в подвздошно - паховых областях (при внебрюшинном ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении. Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно - прямокишечной пе - реходной складки брюшины у мужчин и влагалищно - прямокишечной складки у женщин. Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по мочеиспускательному каналу вводят жидкость с индигокар - мином или кислород. Пузырьки газа указывают на раневое отверстие. Лечение При открытых ранениях мочевого пузыря, так же как и при закрытых, лечение только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств те же. В случае свободного выделения мочи через раневое отверстие во внебрюшинной части пузыря и при отсутствии признаков мочевой инфильтрации тканей во время операции ограничиваются ушиванием этого отверстия двухрядным кетгутовым швом и эпицистостомией. При мочевой или гнойной инфильтрации клетчатки таза последнюю необходимо дренировать через запирательное отверстие или другим способом. В случае сочетанного повреждения прямой кишки обеспечивают отведение кала обычно с помощью сигмоколостомы. При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря производят ла - паротомию, ревизию органов брюшной полости, ушивание раны мочевого пузыря с его дренированием путем эпицистостомы, а при развившемся перитоните - с помощью дренажей в брюшной полости. Прогноз При своевременной операции по поводу повреждений мочевого пузыря различных видов и правильном дренировании мочевого пузыря и клетчатки таза прогноз в послеоперационном периоде вполне благоприятный как в отношении жизни, так и в отношении выздоровления. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА По частоте эти повреждения занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломами костей таза. У мужчин они наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. Разрывы и ранения мочеиспускательного канала часто осложняются его стриктурой. С анатомической точки зрения повреждения мочеиспускательного канала жүктеу/скачать 3,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|