Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд



Pdf көрінісі
бет102/106
Дата13.06.2022
өлшемі3,01 Mb.
#146508
түріУчебник
1   ...   98   99   100   101   102   103   104   105   106
Байланысты:
Урология, Лопаткин, 2011


Глава 18 Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей
Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (нейро
-
генный мочевой 
пузырь)
может быть обусловлена различными неврологическими заболеваниями и 
нарушениями. Отсутствие или неадекватное лечение неврологических нарушений 
акта мочеиспускания нередко приводит к ХПН и может повлечь за собой даже 
гибель пациента. По некоторым данным, у неврологических больных вторая 
причина смертности (после респираторных осложнений) 

азотемическая 
интоксикация и гнойно
-
воспалительные заболевания нижних и верхних 
мочевыводящих путей.
Любые поражения нервной системы между корой головного мозга и мочевым 
пузырем и его сфинктерами могут вызвать нарушение функции нижних 
мочевыводящих путей. При этом симптоматика патологического состояния во 
многом зависит от уровня и протяженности поражения нервной системы.


При этом основным и ведущим методом диагностики нейрогенной дисфункции 
нижних мочевыводящих путей признано уродинамическое исследование.
Условно выделяют три уровня поражений нервной системы с характерными 
нарушениями акта мочеиспускания: супраспинальные, супрасакральные и 
субсакральные (рис. 18.1). При повреждении проводящих нервных путей выше 
уровня моста головного мозга (супра
-
понтинные поражения) уменьшается 
подавляющее влияние корковых центров на рефлекс мочеиспускания. Tакие 
состояния наблюдаются при инсультах, опухолях, травме головного мозга, болезни 
Паркинсона. Возникает нейрогенная детрузорная гиперактивность, которая 
приводит к нарушению накопления мочи в мочевом пузыре и клинически 
проявляется внезапным, учащенным мочеиспусканием и ургентным недержанием 
мочи.
В лечении таких пациентов используют антихолинергические препараты, 
электростимуляцию 3
-
го крестцового и большеберцового нервов, инъекции 
ботулинического токсина в детрузор. В некоторых
Рис. 18.1.
Уровни поражения нервной системы:
а 

субсакральные; б 

супрасакральные; в 

супраспинальные
случаях возможны оперативные вмешательства, например миэктомия детрузора и 
увеличение мочевого пузыря участком тонкой или толстой кишки.
При неврологических поражениях ниже уровня моста головного мозга и выше 
крестцового отдела спинного мозга (травме спинного мозга, рассеянном склерозе) 
происходит непроизвольное сокращение гладкомышечных волокон шейки 
мочевого пузыря или поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного 
канала во время непроизвольного мочеиспускания. Иными словами, у больных 
нарушена не только функция накопления мочи в мочевом пузыре, но и функция 
его опорожнения. Это состояние называют детрузорно
-
сфинктерной 
диссинергией. Такие пациенты жалуются на внезапное прерывание 
мочеиспускания, которое нередко требует неотложной медицинской помощи. В 
такие моменты возникает значительное повышение детрузорного давления (более 
40 см вод.ст.), что приводит к забрасыванию мочи из мочевого пузыря в верхние 
мочевыводящие пути (пузырно
-
мочеточниковый или лоханочный рефлюкс). Это 
вызывает атаки пиелонефрита, уретерогидронефроз и может стать причиной ХПН. 
Нередко у таких больных наблюдается неполное опорожнение мочевого пузыря.
Лечение больных детрузорно
-
сфинктерной диссинергией состоит в устранении как 
непроизвольных сокращений детрузора (антихоли
-
нергические препараты), так и 


мышц мочеиспускательного канала. Для этой цели вводят 100 ЕД ботулинического 
токсина типа А в попе

речно
-
полосатый сфинктер мочеиспускательного канала, что приводит к его 
временной хемоденервации. При непроизвольных сокращениях гладкомышечных 
волокон шейки мочевого пузыря выполняют трансуретральную инцизию или 
резекцию шейки этого органа. Нередко используют периодическую (4
-
6 раз в 
сутки) катетеризацию мочевого пузыря (лучше в режиме аутокатетеризации) в 
сочетании с антихоли
-
нергическими препаратами, которые в таком случае можно 
вводить внутрипузырно после опорожнения мочевого пузыря. В тяжелых случаях 
дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером или (реже) с 
применением цистостомии.
Травма спинного мозга на уровне и ниже крестцового отдела, а также ятрогенное 
интраоперационное повреждение периферических нервов, идущих к мочевому 
пузырю (субсакральный уровень), вызывают полное нарушение или снижение 
сократительной активности детрузора, что иногда сопровождается спастическим 
состоянием поперечно
-
полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. 
Нарушение сократительной активности детрузора также может быть следствием 
таких заболеваний, как менингомиелоцеле, диабетическая полинейро
-
патия и 
рассеянный склероз.
Нарушение сократительной активности детрузора проявляется симптомами 
нарушения опорожнения мочевого пузыря. Последние включают натуживание при 
мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и ощущение неполного 
опорожнения мочевого пузыря. Нередко у таких больных УЗИ определяет 
остаточную мочу и урете
-
рогидронефроз.
Ряд пациентов со снижением или отсутствием сократительной активности 
детрузора, у которых наблюдается паралитическое состояние поперечно
-
полосатого сфинктера мочеиспускательного канала, могут опорожнять мочевой 
пузырь, искусственно увеличивая внутри
-
брюшное давление пальцевой 
компрессией нижних отделов живота (прием Креда). При спастическом состоянии 
наружного сфинктера мочеиспускательного канала использование приема Креда 
не приводит к адекватному опорожнению мочевого пузыря. Для ведения таких 
больных применяют периодическую катетеризацию мочевого пузыря. При этом 
периодическая аутокатетеризация, предложенная


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   98   99   100   101   102   103   104   105   106




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет