Рис. 2. Визуальное сравнение действия гольмиевого (HoLEP) и тулиевого (ThuLEP)  лазеров HoLEP

18
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
Среднее описанное в научной литературе время наблюдения за больными по-
сле операции составляет 3,5 года. HoLEP сопряжена с риском стрессового НМ от 2 
до 7,1 %. Согласно проведенному мультицентровому анализу 1065 выполненных 
операций HoLEP стрессовое недержание развивалось в 12,5; 3,4; 1,8 и 4,8 % через 1, 6, 
12 и 60 мес после операции соответственно. Как правило, преобладает ургентный 
компонент, а длительность недержания зависит от времени, необходимого для вос-
становления функционального состояния детрузора.
Первое упоминание возможного медицинского применения тулиевого лазера 
относится к 2005 г. Тулиевые лазеры впервые в клинической практике стали приме-
няться в отоларингологии, гинекологии, нейрохирургии и гастроэнтерологии. 
Первой публикацией по применению в урологии была работа S. J. Xia и соавт. (2005). 
По предложенной авторами технике ПЖ разрезалась на кусочки (подобно долькам 
мандарина) с последующей эвакуацией этих долек при помощи шприца. Тулиевый 
лазер позволил выделять фрагменты меньших размеров и с большей легкостью из-
влекать их при помощи резектоскопа. Среднее время подобных операций составля-
ло 56 мин при среднем объеме ПЖ 58 мл.
Для использования лазеров при энуклеации ПЖ больших размеров важно 
было решить проблему эвакуации больших объемов ткани из просвета МП. В 2007 г. 
T. Bach и соавт. предложили грибоподобную технику (mushroom technique), когда 
ткань ПЖ после энуклеации остается на перешейке / ножке, прикрепленной к шейке 
МП, и удаляется петлей резектоскопа монополярным или биполярным током. После 
операции у 6 из 54 пациентов в первые 7–14 дней наблюдалась ирритативная
симптоматика.
В отличие от вапорезекции и чистой вапоризации, вапоэнуклеация позволя-
ет использовать лазеры для желез больших размеров.
Энуклеация ПЖ состоит из 3 шагов.
1. 
Выделение железы и удаление боковых долей.
2. 
Коагуляция сосудов.
3. 
Морцелляция тканей ПЖ. Позволяет уменьшить время, затрачиваемое 
на операцию, и, как следствие, уменьшить риск развития ТУР-синдрома 
и других интра- и послеоперационных осложнений. Отдельно стоит 
сказать о возможной травматизации стенок МП при дополнительном 
использовании морцеллятора во время энуклеации аденом ПЖ больших 
размеров.
Дополнительным плюсом энуклеации перед вапоризацией является возмож-
ность сбора тканей ПЖ для последующего гистологического исследования для ис-
ключения рака ПЖ.
С годами произошли некоторые эволюционные изменения в технике лазер-
ной хирургии ПЖ, позволяющие расширить показания, в том числе в сторону боль-
ших объемов ПЖ: стали использоваться тулиевые лазеры большей мощности и оп-
товолокно большего диаметра сечения (800 нм вместо используемых ранее 500 нм).

19
Не
дер
ж
ание мо
чи у м
уж
чин
4.6. Радикальная простатэктомия
Постпростатэктомическое НМ имеет мультифакторную природу, а именно ги-
персократимость (гиперконтрактильность) детрузора и уменьшение длины мембра-
нозного отдела уретры, возникающий при этом стрессовый компонент. РПЭ одновре-
менно нарушает несколько механизмов контроля за мочеиспусканием. При операции 
происходит утрата функции проксимального сфинктера уретры, и основная функци-
ональная нагрузка ложится на рабдосфинктер (сфинктер, образованный поперечно-
полосатой мускулатурой). Он же, в свою очередь, может быть косвенно подвержен 
травматическому воздействию интраоперационно.
4.7. Робот-ассистированная радикальная 
простатэктомия
Внедрение роботических технологий при выполнении простатэктомии позво-
лило добиться значительно лучших результатов при сохранении функции удержания 
мочи и эректильной функции. Прежде всего это связано с возможностью хирурга го-
раздо точнее визуализировать мельчайшие структуры, а лучшая эргономика позволя-
ет совершать более точные движения (микродвижения). Как и при позадилонной про-
статэктомии, высок риск коагулотравмы (травма при неконтролируемом прохождении 
электрической дуги через ткани и нервные волокна). Постоянное НМ через 12 мес 
составляет около 6 %. Использование роботических технологий в руках опытных хи-
рургов позволяет снизить риск послеоперационного недержания более чем на 60 %, 
а с усовершенствованием оборудования (переходом на более новые роботические 
системы) и навыков хирурга риск будет продолжать снижаться. Среднее время до вос-
становления функции удержания мочи составляет 44 дня, по сравнению с 160 днями 
при выполненной позадилонной простатэктомии.
Для РПЭ (как открытой, так и лапароскопической или робот-ассистированной) 
возможно выделить ряд дополнительных факторов риска развития стойкого НМ в по-
слеоперационном периоде.

жүктеу/скачать 1,36 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: