Нефрология
жүктеу/скачать 33,43 Mb.
|
Нефрология - К.А. Кабулбаев, А.Б. Канатбаева
Лечение. Бесспорным (уровень доказательства - А) является 2 вида лечения, которые снижают риск развития ДН и замедляет прогрессирование нефропатии: Оптимизация контроля сахара; Оптимизация контроля АД. Кроме них основным методом лечения является назначение иАПФ или БРА. Следует предупредить, что при АУ <30 мг/сут у больных СД с нормальным АД иАПФ и БРА не рекомендуется («первичная профилактика»). У больных СД (при исключении беременности у женщин) уровень АУ 30-299 мг/сут, особенно уровень 300мг/сут. и выше являются показанием к постоянному применению и АПФ или БРА, но не в комбинации. Лечение проводится под контролем уровня креатинина и калия (побочные явления). Постоянно мониторируется АУ для оценки эффективности лечения и прогрессирования болезни. Снижение СКФ ниже 60 мл/мин требует диагностики и оценки возможных осложнений, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы. При обоих типах СД интенсифицированное лечение СД предупреждает начало и прогрессирование АУ. К настоящему времени проведены рандомизированные клинические исследования (РКИ), результаты которых должны внедрятся в практику врачей эндокринологов, терапевтов, ВОП. Приводим следующие основные их результаты 15: Лечение иАПФ АГ с удержанием САД <140 мм рт.с. у больных СД 1-типа также задерживает прогрессирование АУ. Этот эффект лучше при применении именно иАПФ, а не других антигипертензивных препаратов (UKRDS). У больных СД 2 типа с АГ, но с нормальной АУ, антагонисты РААС замедляет начало высокой АУ. Но в последующем показано, что более безопасно применение именно иАПФ, но не БРА, особенно, если были предсуществующие кардио-васкулярные заболевания. Если у больного СД 1 или 2-типа нет АГ, применение БРА не предупреждает начало повышения АУ. Поэтому не показано назначение с «профилактической целью» Но при СД 2-типа показано, что они замедляют прогрессирование имеющейся ХБП, также предупреждает увеличение АУ в пределах 30-299 мг/сут до более высокой. В отсутствие побочных эффектов (гиперкалиемия или ОПП) подтверждена возможность титрования максимально переносимых доз препаратов иАПФ или БРА. Показано, что БРА меньше повышает уровень калия по сравнению с иАПФ среди лиц с ДН. Комбинация препаратов, блокирующих РААС (иАПФ+БРА+антагонистов ренина) обеспечивают дополнительное снижение АУ. Но длительные наблюдения комбинаций иАПФ+БРА к настоящему времени показали отсутствие кардио-васкулярных улучшений и риск повышения побочных действий (гиперкалиемия, снижение СКФ). В связи с отсутствием конечных преимуществ комбинация иАПФ и БРА не рекомендуется. С антигипертензивной целью используются диуретики, блокаторы кальциевых каналов и β-блокаторы как дополнительная терапия к иАПФ или БРА или иногда как замена при редкой индивидуальной непереносимости к иАПФ и БРА. Диетотерапия. Ограничение белка при обнаружении АУ не показано, хотя есть отдельные исследования, что малобелковая диета замедляет прогрессирование АУ и снижение СКФ, особенно в случаях ХПН. Ограничение белка больше показано частично у больных, когда ДН прогрессирует, несмотря на оптимальные уровни глюкозы, АД-контроль и использование иАПФ или БРА. У больных СД показания к диализному лечению и трансплантации почки такие же как у больных с ХБП без диабета. Но больным СД с тХПН рекомендуется более раннее начало ЗПТ. Вся необходимая терапия (лечение анемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии, вторичного гиперпаратиреоза) должна проводиться до начала диализа. Известно, что анемия при ХБП у пациентов с СД начинается раньше, чем при ХБП без диабета. жүктеу/скачать 33,43 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|