Общая анестезиология
жүктеу/скачать 32,8 Mb. Pdf көрінісі
|
9cd341f6cf23de6dffad7129c78c8a93
| Клиническая картина
ОФВ 1 ОФВ/ЖЕЛ Легкая >80% Симптомы ХОБЛ есть или отсутствуют Умеренная 50–80% <70% Симптомы ХОБЛ есть или отсутствуют: – хрипы на выдохе; – диспноэ после нагрузки Тяжелая 30–50% 1. Симптомы ХОБЛ есть или отсутствуют. 2. Признаки гиперинфляции: – уменьшение печеночной тупости; – расширение относительной тупости сердца. 3. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры Оценка риска дыхательных осложнений должна быть комплексной. Ис- следование функции внешнего дыхания и рентгенография легких не явля- ются рутинными предоперационными тестами. В настоящее время отсут- ствуют данные, подтверждающие, что спирометрия позволяет выявить та- ких пациентов высокого риска, которых нельзя было бы выявить при тща- тельном клиническом и физикальном обследовании. Данные спиромет рии не должны использоваться в качестве основы для отмены оперативного вмешательства. Спирометрия может быть полезной для подтверждения наличия у пациента астмы или ХОБЛ и в редких ситуациях, когда диспноэ и непереносимость физических нагрузок остаются необъяснимыми после предоперационного клинического исследования. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ ее выполнение целесообразно для оценки выраженности обструк- тивных расстройств, особенно перед операциями на органах грудной поло- сти, у пожилых, тучных пациентов, у курильщиков с продуктивным каш- лем (риск дыхательных осложнений у них в 6 раз выше), а также контроля эффективности проводимой терапии. Если по данным предоперационной спирометрии жизненная емкость легких снижена до 1,75–2,1 л, то риск ды- хательной недостаточности составляет около 30%. Анализ газового состава крови выполняется при тяжелой степени ХОБЛ. Существует шкала оценки риска послеоперационных дыхательных осложнений, основанная на учете комплекса прогностических факторов и позволяющая объективизировать прогноз развития послеоперационной дыхательной недостаточности или пневмонии (приложение 1.9). Современные подходы к снижению риска послеоперационных дыха- тельных осложнений направлены на оптимизацию состояния пациентов перед операцией, применение рациональных методов анестезии и комп- Общая анестезиология 48 лексное ведение пациентов после операции (адекватное обезболивание, дыхательная гимнастика и т. д.). Пациенты с ХОБЛ должны лечиться с целью достижения их наилучше- го физического состояния, определяемого наличием симптоматики, пере- носимости физических нагрузок, физикального обследования, данных спирометрии. Медикаментозная терапия и физиотерапевтическое лечение должны быть идентичны тем, что проводятся у пациентов, не готовящихся к операции, и направлены на улучшение состояния пациентов и показате- лей спирометрии. Антибиотики должны применяться лишь при изменении характера и количества мокроты. Плановое оперативное вмешательство должно быть отложено до устранения инфекционного процесса. Предопе- рационная бронходилатация осуществляется препаратами разных групп, при развитии рефрактерности к симпатомиметикам и холинолитикам по- казано проведение курса терапии кортикостероидами, введение в течение 5 дней по 40 мг в день метилпреднизолона особенно показано пациентам с гиперреактивностью бронхов с положительной пробой на бронходилата- торы. Рекомендуют прекратить курение как минимум за 8 нед до операции (если это возможно!). Отказ от курения улучшает функцию мукоцилиар- ного транспорта, снижает секрецию бронхиальных желез и реактивность бронхов. Даже отказ от курения за 2–3 сут до операции улучшает оксиге- нацию тканей вследствие снижения концентрации карбоксигемоглобина и повышения кислородной емкости крови. При наличии сопутствующей кардиальной патологии осуществляют коррекцию АГ, оптимизируют функциональный статус при недостаточности кровообращения, нормали- зуют уровень электролитов крови, гликемии. Пациенты с астмой должны получать комплексную терапию, эффектив- ность которой определяется клиническими симптомами и пиковым пото- ком, который должен составлять как минимум 80% от наилучшего результа- та. Оральные глюкокортикоиды используются для достижения наилучшего состояния при недостаточной эффективности других методов терапии. Ко- роткий предоперационный курс глюкокортикоидов не повышает риск ин- фекции или других послеоперационных осложнений у пациентов с астмой. Помимо оптимизации состояния пациентов, в стратегию снижения ри- ска послеоперационных легочных осложнений входит выбор рационально- го метода анестезии (методы регионарной анестезии обладают рядом пре- имуществ, но убедительной разницы между общей и сочетанной анестезией по частоте осложнений в ортопедии и общей хирургии не выявлено). Предоперационная оценка риска жүктеу/скачать 32,8 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|