Медициналық карта _____________________________
(медициналық ұйымның атауы)
Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Туған күнi, айы, жылы "____"_________ _____ жыл
Үйiнiң мекен-жайы ___________________________________________________
Медициналық тексеру (негiзгi және iлеспелi диагнозды, асқынудың орын алғандығын, бұрын болған аурулар туралы мәлiметтердi көрсету қажет)
педиатр ____________________________________________________________
хирург _____________________________________________________________
невропатолог _______________________________________________________
психиатр ___________________________________________________________
окулист ____________________________________________________________
отоларинголог ______________________________________________________
дерматовенеролог ___________________________________________________
Айғақтамалар бойынша:
стоматолог _________________________________________________________
эндокринолог _______________________________________________________
кардиолог __________________________________________________________
ортопед_____________________________________________________________
нарколог ___________________________________________________________
онколог ____________________________________________________________
гинеколог __________________________________________________________
зәр мен қанның жалпы анализi (RW және ВИЧ) _________________________
iшек аурулар тобының анализi _______________________________________
Қорытынды_________________________________________________________
(бөгде адамның тұрақты күтiмiне және әлеуметтiк қызмет көрсетуге
мұқтаждығы туралы негiздеу)
Балалар психоневрологиялық медициналық-әлеуметтiк мекемеге (ұйымға) жолдау туралы ұсыным _______________________________________________
Балалар психоневрологиялық медициналық-әлеуметтiк мекемеге (ұйымға) жiберiлмейдi _______________________________________________________
(себебiн көрсетiңiз)
М.О.
Медициналық ұйымның басшысы: _______________________________________
(Т.А.Ә., қолы)
200___ ж. "____"_________
Балалар психоневрологиялық
медициналық-әлеуметтiк мекемелерде
(ұйымдарда) арнаулы әлеуметтiк қызмет
көрсетудiң үлгi ережесiне
3-қосымша
____________________________________________________________________
Арнаулы әлеуметтiк қызмет көрсететiн субъектiнiң атауы
Бекiтемiн:
________________________________
(МӘҰ басшысының Т.А.Ә. және қолы)
"___" _____________ ______ жыл