Тексеру жүргізген ұйымның атауы: __________________________________ Комиссия мынадай құрамда: Төрағасы ________________________________________________________ Комиссия мүшелері _______________________________________________ Өрт гидрантының сипаты және таңбалануы: әзірлеушінің атауы, мекенжайы және тауарлық белгісі __________________ әзірлеушінің жүйесі бойынша шартты белгілемесі ______________________ зауыт нөмірі ______________________________________________________ өрт гидрантының биіктігі, _______________________________________ мм; корпустың ішкі диаметрінің шартты саңылауы, ________________________; шығарылған жылы ________________________________________________ Тексеріп-қарау шарты ______________________________________________ Өлшеу құралдары және сынау жабдығы туралы деректер: ______________ ________________________________________________________________ Тексеру нәтижелері: су өткізу құдығының люгі мен қақпағының, ниппельдің қақпақтары мен оймасының, штанганың үстіңгі шаршысының және өрт гидранты корпусының жарамдылығы _________________________________________________________________ құю құрылғысының жұмысқа қабілеттілігі _____________________________ өрт гидрантының корпусында және құдықта судың болуы _______________ клапанның (ысырманың), сондай-ақ жұмыс қысымы кезінде қосқыштардың және тығыздамалардың герметикалығы ____________________ өрт бағанын орнату кезіндегі өрт гидрантының жұмысқа қабілеттілігі __________________________________________________________________ өрт гидрантын ашу немесе жабу шарттары ____________________________ су өткізу желісіндегі 0,4-тен бастап 0,6-ға дейінгі МПа қысымның диапазонында су шығысы (су беру) _____________________________________ Су беруді тексеру тәсілі ____________________________________________ Нақты су беруі: ___________ л/с. Қажетті су беруі: __________ л/с. Комиссияның қорытындысы: ________________________________________ Комиссия мүшелері: ______________________________________________ (қолы)