Отчет об инциденте
жүктеу/скачать 44 Kb.
|
1 2
Байланысты:ШАБЛОН ПО ИНЦИДЕНТУ
- Бұл бет үшін навигация:
- (исключительно ФАКТЫ)
- (отметьте все подходящие варианты) Инцидент с пациентом или сотрудником во время ухода Медикаменты (ЛС), их назначение и применение
|
ОТЧЕТ ОБ ИНЦИДЕНТЕ Пожалуйста, заполните форму в течение 24 часов с момента обнаружения инцидента (чрезвычайной ситуации, медицинской ошибки, травмы пациента или сотрудника), включая случаи потенциального инцидента, когда происшествие предотвращено, но был риск, что он мог случиться (по анг. near-miss). В случае причинения значительного вреда здоровью вовлеченного лица или его/ее смерти, отчет об инциденте должен быть предоставлен в срочном порядке. Заполненную форму передайте в отдел менеджмента качества и безопасности пациента (3 этаж каб. III 03 26, II 03 09). Заполнение данной формы не означает признания ответственности любого рода. ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ Тип инцидента: □ Произошедший/реальный инцидент □ Потенциальный инцидент (Near-miss) Место инцидента (отделение/кабинет/этаж/др.) Дата инцидента:/________/____ Время инцидента: ч мин ПОСТРАДАВШИЕ ЛИЦА □ СТАЦИОНАРНЫЙ ПАЦИЕНТ □ КЛИНИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ □ ДРУГОЕ_______________________________ □ АМБУЛАТОРНЫЙ ПАЦИЕНТ □ НЕКЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ □ НЕТ ПОСТРАДАВШИХ Если пострадавшее лицо является пациентом, укажите: ФИО пациента Дата рождения пациента: / / Если есть, особенности из анамнеза пациента: ЛИЦО СООБЩИВШЕЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ/ЗАПОЛНИВШЕЕ ФОРМУ (по желанию) Ф.И.О.___________________________________________________________ □врач/ □медсестра/ □санитарка /□другое
Ознакомьтесь с описанием каждого варианта и отметьте один □ Потенциальный вред здоровью: инцидент, который не произошел, то есть был предотвращен на первоначальной стадии без какого либо вреда, но потенциально мог причинить вред □ Без вреда здоровью: инцидент произошел, но не причинил никакого вреда вовлеченному лицу/лицам □ Незначительный вред здоровью: инцидент произошел с минимальным вредом - требуется дополнительное наблюдение или лечение □ Значительный вред здоровью: инцидент произошел с существенным или долгосрочным вредом □ Смерть: инцидент произошел с летальным исходом
ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ □ Помощь не требовалась □ Наложены шины, швы или подобное □ Местно (холод, повязка, обработка) □ Госпитализация □ Операция □ Другое:_______________________
Опишите при каких условиях и обстоятельствах, под влиянием каких факторов произошел инцидент (При необходимости продолжите на отдельном листе) ВИД ИНЦИДЕНТА (отметьте все подходящие варианты) Инцидент с пациентом или сотрудником во время ухода Медикаменты (ЛС), их назначение и применение □ Падение пациента (с травмой или без) □_____________________нет в наличии с___/_____/_____ □ Пролежень □ Ошибки назначения ЛС □ Укол иглой, острым предметом □ Ошибки при оформлении назначения □ Производственная травма □ Похожее название (ошиблись по названию) □ Неправильное заполнение мед. документации □ Похожая упаковка (ошиблись по виду) жүктеу/скачать 44 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|
1 2