Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
Құрсақ қуысының жабық жарақаттары
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Құрсақ қуысының жабық жарақаттары
Құрсақ қуысының жабық жарақаттары біздің елде және шет елде өзінің маңыздылығымен хирургтердің назарын аудартады. Қазіргі уақытқа дейін клиникасы, диагностикасы және хирургиялық тактикасы туралы мәселелер толық зерттелмеген. Бұл, әсіресе, балалар хирургиясына қатысты. Құрсақ қуысының жабық жарақатымен 500-ден астам балаларды бақыладық. Балалар арасында, көше жарақаттарының тұрмыстық жарақаттарға қарағанда үлесі төмен. С.Я.Долецкий (1962) мәліметтері бойынша көшедегі жарақаттанулар ішінде құрсақ қуысының жарақаттары 27,1% құраса, тұрмыстық жарақаттарда олар - 67,2% болады. Көше жарақатының деңгейіне әсер ететін факторлар: тұрғылықты жерлердің ұйымдасуы, орналасуы, көліктердің әртүрлілігімен қамтылуы, көше қозғалысының ұйымдасуы, тұрғындар арасындағы көше қозғалысы тәртібінің, мәдениетінің деңгейі. Балаларда құрсақ қуысы мүшелерінің зақымдануларының көбі тұрмыстық жарақаттануларға жатқызылады, олар қалалық көлікпен, ұйымдасқан спорттың немесе өндірістік балалар тәжірибесімен байланыссыз. Тұрмыстық жарақаттанудың негізінде жатқан әртүрлі факторлардың болуынан балалардың құрсақ қуысыағзаларының жарақаттануының түрі мен ауырсынуы да әртүрлі болып келеді. Тұрмыстық жарақатқа әкелетін негізгі себептері: балалардың үйде, аулада қараусыз қалуы, балалар арасында тәрбие жұмысының жеткіліксіздігі, ойын ойнайтын және спорттық алаңдардың болмауы немесе олардың нашар жабдықталуы, құрылыс алаңындағы қатаң бақылаудың болмауы. Балалар дене шынықтыру сабағында тәртібінің болмауынан жарақаттануы ең аз пайызды құрайды. Клиникалық көріністің әр түрлілігі құрсақ қуысыағзаларының жарақатының түріне, орналасуына, көлеміне байланысты болып келеді. Жарақаттан кейін бала ағзасында болып жатқан клиникалық үрдістердің арасында алғашқы сағаттарда және кейінгі кезеңдерде де бала жағдайының ауырлығын көрсететін шок және қан кетулерге аса көңіл бөлу керек. Шоктың пайда болу жиілігі жайында, хирургтар әртүрлі мәліметтер береді. Өз мәліметтеріміз бойынша балалардың тек қана құрсақ қуысы жарақатында, шок сирек кездеседі (24,4%), ал аралас жарақаттарда 74,6% және қосарласқан жарақаттарда - 77,7%. Ғылыми әдебиет мәліметтеріне қарағанда балаларда шок жиірек кездеседі, бірақ бала ағзасының ерекшелігіне байланысты (алмасу үрдістерінің қарқындылығы, жүрек-қан тамыр жүйесінде бұзылыстардың болмауы, үлкен адамдарға қарағанда орталық жүйке жүйесінің ауырсынуға төзімділігінің жоғары болуы) сонымен қатар, емханада және жедел жәрдем көлігінде жедел шокқа қарсы жасалатын шаралар жасалғандықтан шок балаларда ауруханада аз мөлшерде тіркеледі. Кіші жастағы балаларда бауыр, асқазан-ішек жолының зақымдануымен жүретін шок, көбінесе комбинирленген, біріккен зақым алған балаларда кездеседі және соған орай жағдайының ауырлығына сәйкес келеді. Құрсақ қуысы ағзаларының жабық жарақаты кезінде болатын көп мөлшерде қан кету, ағзалардың өмірге маңызды қызметтерінің бұзылуларына әкеледі де, олигоурия, гипоксияға жауап ретінде пайда болатын гипоксемия мен қатар айқын компенсаторлы, вазоматорлы реакцияларды тудыратын патологиялық үрдестер қатарының пайда болуының негізі болып табылады. Қан кетуге жауап ретінде ағзада сұйықтық мобилизациясы болады, сұйықтықтың тіннен қан тамырға енуінен, қан құрамындағы белок, гемоглобин мөлшерлері азаяды, жасуша ішілік және жасуша сыртылық электролиттердің аралық концентрациясы өзгереді, осы уақытта тамыр тонусы да жоғарылайды. Жабық құрсақ жарақатының клиникалық көріністері балаларда әртүрлі. Ол жарақат алған уақытына байланысты туындайтын патоморфологиялық өзгерістерге сәйкес баланың жағдайы өзгеріп отырады. Паренхиматозды ағзалардың жабық жарақатында балаларда шок және қан кету жиі байқалады. Егер бауыр мен көкбауыр зақымдалса қан кету көп болады, ал ұйқы безі зақымдалса - оның клиникасы зақымдалу орнына, түріне және ұйқы бездің бөліндісінің құрсақ астарына жайылуына байланысты болады. Науқасты сырттай қарағанда бозару, кейде шырышты қабаттары мен терінің көгеруі, суық тер, тыныс алудың қиындауы, ентігу көрінеді. Бұл көріністер жарақат алғаннан кейін 1 сағат құрсақінде байқалады. Тыныс алған кезде ауырсыну салдарынан тыныс алу бұзылып, ентігу болса, онда көкетның тітркенуін байқауға болады. Паренхиматозды ағзалардың зақымдануында құсу симптомы жиі орын алады. Паренхиматозды ағзалардың біріккен зақымдалуына қарағанда жеке ағзаның зақымдалуында құсу жиі болады. Құсудың кеш пайда болуы, құрсақ астарында қан құйылуынан және паренхиматозды ағзаларды нервтендіретін вегетативті нерв жүйесінің перифериялық ұштарының тітіркенуінен патологиялық үрдестің туындауына байланысты. Құрсақ астарының зақымдалуында ең жиі кездесетін симптом – ауырсыну. Ауырсынудың жергілікті орналасуы құрсақ ағзалары зақымданған баланы қарағанда негізгі диагностикалық бағдар жасауға мүмкіндік береді. Жергілікті шектелген ауырсыну, зақымдалу орнын нақты анықтауға көп жағдайда көмектеседі. 7 жасқа дейінгі балалар ауырған жерін нақты айта алмайды. Олар көбінесе барлық құрсақ аймағының, немесе кіндік аймағының ауырсынуына шағымданады. Атап өтетін жағдай балаларда оқшауланған зақымдануға қарағанда қосарланған зақымдалу кезінде алғашқы симптомдары шок симптомдарымен қатар жүреді, іште ауырсыну байқалады. Жарақат алғаннан кейін балалар сусыздануға, жедел қан кетуге байланысты қатты терлеуге сирек шағымданады. Іш астарының зақымдалуы кезінде негізгі орын алатын белгі - пульс және артериальды қан қысымының көрсеткіштері. Пульстің толымдылық дәрежесі баланың зақымдалу уақытына байланысты. Жиі пульс толымдылығының төмен болуы ағза реакциясынан және құрсақ астарының қан кетуінен кейін болады. Егер құрсақ ағзаларының жыртылуы болмаса және таяу арада емдік шаралар жүргізілсе, бұл реакциялар байқалмайды, ал құрсақ астарынан қан кетіп жатса, пульс жиілейді. Артериальды қан қысымының көрсеткіштеріне қарап бала ағзасының ерекшеліктерін бағалауға болады. Бала ағзасының ерекше компенсаторлық мүмкіндіктеріне байланысты вазо-констрикторлы аппарат ұзақ уақыт артериальды қан қысымының қалыпты болуына әкеледі. Бұл компенсация перифериялық қан тамырларының рефлекторлы спазмын, қанның деподан мобилизациясын, пульстың жиілеуін және қан айналымының жоғарылауын, көп сұйықтықтың қан тамырларына енуін тудырады. Бірақ артериальды қан қысымының қалыпты болуы хирургты тыныштандырмауға, паренхиматозды ағзалардың зақымдалуын жоққа шығаруына болмайды. Артериальды қан қысымының кенеттен төмендеуі науқастың өлімін тудыруы мүмкін. Жабық құрсақ жарақаты кезінде Щеткин-Блюмберг симптомы жиі анықталады. Бұл симптом үлкендермен салыстырғанда балаларда жиі кездеседі. Құрсақ астары қабырғасының тітіркенуін көрсететін ерте симптом - перкуторлық ауырсыну. Перкуторлық дыбыстың құрсақ қуысының бүйір каналдарының проекциясында тұйықталуы, біртіндеп барлық құрсақ қуысына жайылуы паренхиматозды ағзалар зақымдануының негізгі симптомы болып табылады. Егер құрсақ астарынан қан кету жоғарыласа перкуторлық дыбыстың тұйықталуы мықын және шап аймағынан анықталады. Жабық құрсақ жарақатының клиникалық көріністерін негіздей отырып, балаларда тек динамикалық, қадағалап отырып, ауырсыну көріністерін байқай отырып, құрсақ астарының зақымдалуы жайлы тұжырым жасауға болады. Құрсақ астарының, жыныс ағзаларының зақымдалуындағы нақты көріністер: алдыңғы құрсақ қабырғасының бұлшық еттерінің қатаюы, өздігінен және пальпация кезінде құрсақта ауырсыну, құсу, Щеткин-Блюмберг симптомының оң болуы, ішек перистальтикасы шуларының болмауы немесе әлсіреуі, құрсақ қуысы қабырғасының тыныс алуға қатыспауы. Жабық паренхиматозды ағзалардың жыртылуы кезінде жиі кездесетін симптомдар: анемия, терлеу, жиі құсу, метеоризм, алдыңғы құрсақ қабырғасы бұлшық еттерінің қатаюы, Щеткин-Блюмберг симптомының оң болуы, құрсақек перистальтикасы шуының әлсіз болуы. Баланың өзінен және баланы әкелуші адамнан сұрастыру, жалпы қарау, клиникалық бақылау, зертханалық және құрал-жабдықтық тексеру мәліметтеріне сүйене отырып негізгі диагноз қойылады. Балаларда жабық құрсақ жарақатын диагностикалау қазіргі кезге дейін қиындық тудырады. Баланың жарақаттан кейін алғашқы сағаттарда жағдайының өте төмен болуы, осы не басқа ағзаның зақымдалуын көрсететін нақты және патогенетикалық симптомның болмауы біріккен және аралас зақымдалудың болуы қысқа уақытта диагноз қоюға қиындық тудырады. Балалардағы жабық құрсақ жарақатын зерттеу әдістері және диагностикасы. Толық жиналған анамнез негізінде, баланың жалпы жағдайына, дене ағзаларының жергілікті зерттеулеріне сүйене отырып дәрігер клиникалық диагностикалық ойлар түйіндеп, зерттеу бағытын анықтайды. Қысқа, толық емес анамнез, диагностикалық қателіктер себебін анықтайды. Анамнезді дұрыс бағаламай, басқа көріністерге баса мән беру, оларды жоғары бағалау дәрігер-хирургтың анамнезге тыңғылықты назар аудармағандығын көрсетеді. Баланы объективті қарау жалпы жағдайынан және сырылуымен қан кету аймақтарынан басталады. Баланың құрсақ ағзаларының зақымдануы кезінде тері және шырышты қабаттарды мұқият қарау керек. Бұл балаларда абдоминальды синдромдар, терінің бозаруы, кейде аздаған көгеру, бет-әлпетінің жүдеуленуі, қан қысымының жоғарылауы, пульстың және тыныс алудың жиіленуі байқалады. Зертханалық тексерістерден жалпы қан және зәр талдамалары қолданылады. Қан құрамынан гемоглобин мен эритроцит мөлшерін есептеу, паренхиматозды ағзалардан қандай дәрежеде қан кеткендігін анықтауға болады. Қанды әр 30 минут сайын динамикада зерттеу диагностикада кең орын алады. Қан құрамында гемоглобин, эритроцит төмендеуі, лейкоциттердің жоғарылауы баланың құрсақ қуысында апатты жағдай орын алғанын көрсетеді. Г.А.Барашкованың (1956) мәліметтері бойынша қанның салыстырмалы тығыздығы және гематокриттің төмендеуі қан кетуден кейін алғашқы 3-4 сағатта көрінеді. Бұл көрсеткқұрсақтер арқылы құрсақ астарындағы қан кетуді негіздеуге болады. Жабық құрсақ жарақаты кезінде жалпы зәр талдамасы негізгі орын алады. Онда өт пигменттерінің болуы өт қабының және ірі өт жолдарының зақымдалуын көрсетеді. Зәрде диастазаның жоғарылауы ұйқы бездің зақымдалуын дәлелдейді. Егер бала естен тану жағдайында болып, диагноз қою қиындық туғызса, қосымша диагностикалық әдістерді қолдану қажет болады. Мұндай әдістердің құрсақінде ең негізгісі құрсақ қуысына диагностикалық пункция жасау, УДТ. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|