Клинические рекомендации по ведению новорожденных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки
жүктеу/скачать 0,85 Mb. Pdf көрінісі
|
Заб кожи
| Введение
Этиология и патогенез заболеваний кожи чрезвычайно разнообразны и во многих случаях остаются неясными. Кожа человека является органом, в жизнедеятельности которого можно выделить по крайней мере три основных аспекта, имеющих значение для правильного понимания развивающихся в ней патологических процессов. Во-первых, кожа выполняет ряд присущих только ей функций, регулирующихся и осуществляющихся в достаточно автономном и в определенных пределах независимом от функционирования целостного организма режиме: пролиферация и дифференцировка кератиноцитов, диссоциация и новообразование межклеточных связей, меланогенез и др. Во-вторых, представляя собой внешний покров тела человека, кожа постоянно испытывает разнообразные воздействия факторов внешней среды, многие из которых при известных условиях могут быть причиной заболевания. В-третьих, кожа как анатомо-физиологическая часть организма нередко подвергается патологическим изменениям в результате заболеваний всего организма в целом или его отдельных органов и систем. Особенности строения кожи новорожденного способствуют ее легкой ранимости, а хорошее кровоснабжение клетчатки, отсутствие в ней соединительнотканных перемычек играют существенную роль в быстром развитии и распространении процесса вглубь и вширь. Способствует распространению инфекции также обильная сеть лимфатических сосудов в подкожной клетчатке новорожденного. Для понимания патологических процессов, возникающих в коже и ее придатках у новорожденных детей необходимо вспомнить некоторые ее особенности развития, строения и функции. Кожа закладывается во внутриутробном периоде на 5-й неделе и развивается из двух эмбриональных зачатков. Эпителий образуется из кожной эктодермы и в первые недели развития зародыша представляет собой всего один слой поверхностных плоских клеток и подлежащий базальный слой кубических эпителиальных клеток, ответственный за образование новых. На третьем месяце эпителий становится многослойным и к концу 4- го месяца эпидермис представлен базальным слоем, широким слоем шиповатых клеток и роговым слоем. Одновременно в наружных его слоях (в первую очередь на ладонях и подошвах) начинаются процессы ороговения и появляются гребешки и бороздки. Папиллярный узор формируется к 6-му месяцу, имеет наследственную природу и строго индивидуален, являясь индикатором возраста во внутриутробном периоде. Кожные борозды на подошве появляются на 32–34-й неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37-й недели борозды занимают 2/3 площади стопы в верхних отделах. К 40-й неделе вся стопа исчерчена бороздками. В соединительнотканной основе кожи, образующейся из мезенхимы дерматомов, на 3-м месяце внутриутробного развития начинают образовываться волокна и густая сеть кровеносных сосудов. В глубоких слоях этой сети местами появляются очаги кроветворения. Лишь на пятом месяце внутриутробного развития образование кровяных элементов в них прекращается и на их месте формируется жировая ткань. На третьем месяце внутриутробного периода в коже закладываются эпителиальные зачатки ногтей, волос и желез. Ногти появляются на 10-й неделе гестации, когда на кончике пальца обособляется ногтевое ложе. Ногтевые пластинки образованы роговыми чешуйками, плотно прилежащими друг к другу. Вследствие медленного роста, ноготь достигает кончика пальца лишь к последнему месяцу беременности. Волосы развиваются из волосяных фолликулов, которые закладываются при погружении эпидермиса в дерму в виде тяжей. К рождению образуются до 2 млн фолликулов. Сначала волосы появляются в области бровей, подбородка и верхней губы. Затем (с 4-го месяца) появляются на других участках тела, и в 20-недельном возрасте покрывают все тело плода. Примерно с 33-недельного возраста они постепенно начинают исчезать сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40-й неделе волосы остаются только в области лопаток, а к рождению у зрелого плода исчезают полностью. У новорожденных и детей на протяжении нескольких первых лет волосы имеют характер пушковых и характеризуются слабым развитием мозгового вещества, небольшой толщиной корневых сумок и влагалищ. К железам кожи относятся потовые, сальные и молочные. По способу секреции выделяют апокриновые и эккриновые потовые железы. Эккриновые закладываются в виде эпидермальных почек, постепенно погружаясь в подлежащую мезенхиму. Потоотделение из них начинается спустя 2 недели после рождения. Апокриновые потовые железы формируются из волосяного фолликула и располагаются на определенных участках кожи (подмышечной области, перианальной зоне, на коже лба и больших половых губ), они начинают функционировать в период полового созревания. Железы наружного слухового прохода являются разновидностью этих желез. Молочные железы по своему происхождению являются потовыми железами. Соски и ореолы грудных желез начинают выступать над кожей с 34-й недели гестации, а с 36-й недели узелки железистой ткани достигают 1–2 мм, к 40 неделям — до 7–10 мм. Сальные железы усиленно функционируют уже во время внутриутробного периода. Их закладка происходит из клеток волосяного фолликула еще до развития волоса. Больше всего сальных желез располагается на голове, лице и верхней части спины и к 5-му месяцу внутриутробной жизни уже сформированы. На ладонях и подошвах они отсутствуют. Под действием секрета сальных желез с 7-го месяца кожа покрывается сыровидной смазкой, обусловливающей бактерицидную защиту и защиту от мацерации. Формирование подкожной жировой клетчатки начинается уже на 5-м месяце внутриутробной жизни на голове и шее, но интенсивно жир откладывается в течение последних 1,5–2 месяцев внутриутробной жизни преимущественно за счет увеличения числа жировых клеток. Особенностью развития жировой клетчатки детей является развитие бурой жировой ткани. Клетки бурой жировой ткани оплетены густой сетью капилляров и имеют малые размеры, многочисленные жировые включения и митохондрии. Основной функцией бурой жировой ткани является несократительный термогенез, т. е. теплопродукция не связанная с сокращением мышц (см. главу «тепловой баланс»). Это возможно за счет функционирования естественного механизма окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфорной кислоты, что приводит к образованию большого количества тепла. Эти процессы обеспечивает специальный разобщающий белок — термогенин. Зародыш (плод) соединен с плацентой посредством пупочного канатика или пуповины, представляющей собой упругий тяж длиной 40–50 см и диаметром 1,5 см. Пупочное кольцо — место прикрепления пуповины располагается на передней стенке живота на середине линии, соединяющей мечевидный отросток и лобковый симфиз. Пуповина покрыта амниотической оболочкой, окружающей вартонов студень (мезенхимальную ткань студнеобразного строения) с кровеносными сосудами (2 пупочные артерии и 1 вена) и рудиментами желточного мешка и аллантоиса. В норме амниотический эпителий непосредственно переходит в многослойный эпителий передней брюшной стенки. Пуповина (остатки пупочного канатика) отпадают самостоятельно в течение первой (иногда второй) недели жизни. При подсыхании (мумификации) пуповинного остатка по линии его отторжения идет эпителизация с заживлением места отпадения. Нередко в месте отпадения имеется ранка, заживающая рубцеванием. Ее состояние оценивается по наличию или отсутствию гиперемии пупочного кольца, отделяемого из ранки, интенсивного сокращения пупочного кольца, пальпации пупочных сосудов. Пупок — кожная рубцовая ямка, образующаяся после отпадания пуповины. Кожный покров служит наружным прикрытием пупочного кольца. В области пупка практически отсутствует подкожный и предбрюшинный жир. У новорожденных масса кожи (с подкожной клетчаткой) относительно больше и составляет 17,7 % массы тела, поверхность ее равняется в среднем 0,25 м 2, она в 6–8 раз меньше поверхности кожи взрослого. В раннем детском возрасте толщина различных слоев кожи в 1,5–3 раза тоньше, чем у взрослого. Роговой слой представлен всего 2–3 рядами рыхло соединенных ороговевших клеток, что делает эпидермис очень нежным и ранимым. Отторжение роговых чешуек с поверхности кожи происходит быстрее, чем у взрослых, определяя мягкость и бархатистость. Тонкость рогового слоя компенсируется высокой митотической активностью клеток базального слоя эпидермиса, определяя лучшую регенераторную способность кожи ребенка. Светлый оттенок кожи связан с недостаточным образованием меланина в меланоцитах базального слоя, а прозрачность кожи с недоразвитием зернистого. Дерма, собственно кожа, богаче клеточными элементами и недифференцированными клетками соединительной ткани, коллагеновые волокна ее тоньше, а эластичные волокна развиты слабо. Слабое развитие плотной соединительнотканной основы кожи обеспечивают большую растяжимость, что необходимо в процессе интенсивного роста. Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой, и обеспечивающая у взрослых их тесную связь, у детей представлена рыхлой клетчаткой, практически не содержащей соединительной и эластичной ткани. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы. За счет хорошо развитой сети капилляров в коже новорожденных находится до 2/3 циркулирующей крови. После снятия сыровидной смазки, состоящей из кожного жира, кератина, холестерина и гликогена, и защищающей кожу от воздействия амниотической жидкости, кожа новорожденного, вследствие богатства кровеносными сосудами с густой сетью, долго остающихся широкими капилляров, приобретает красноватый оттенок (физиологический катар новорожденных). Эритема новорожденных исчезает самостоятельно через 24–48 часов. В дальнейшем физиологическое разрушение эритроцитов после рождения определяет появление желтушности из-за прокрашивания билирубином, которая исчезает к концу 2-й недели. У недоношенных детей желтушность держится дольше. Активные процессы отторжения ороговевших клеток эпителия под действием факторов внешней среды (механических, физических) приводят к проявлению физиологического шелушения, после окончания которого кожа ребенка в течение первых лет жизни розовая, отличается бархатистостью, мягкостью. За счет активной работы сальных желез у новорожденных и детей 1-го года жизни на коже заметны желтовато-белые точки — избыточное скопление жира (милиа). У детей, предрасположенных к экссудативному диатезу, на щеках образуется тонкая, так называемая молочная корка, а на волосистой части головы — гнейс (жирная себорея). В отличие от сальных желез активно функционирующих в течение первого года жизни, потовые железы новорожденного в морфологическом и функциональном отношении недоразвиты. К рождению потовые железы не имеют просветов, их секреторные трубки значительно короче, чем у взрослых и не функционируют. Секреция потовых желез начинается с середины 1-го месяца жизни и остается сниженной у детей первых месяцев жизни. Повышенное потоотделение у детей первых двух месяцев жизни — важный симптом нарушения внутренней среды организма. Волосы на голове новорожденных детей вполне развиты, мягкие, т. к. не имеют сердцевины. Спустя 4–8 недель после рождения значительная часть волос выпадает и постепенно заменяется новыми. У доношенного ребенка кожа на спине между лопатками и плечах покрыта пушком, более выраженным у недоношенных. Вскоре после рождения эти волосы выпадают Брови и ресницы выражены слабо, рост их усиливается на первом году жизни. У доношенного новорожденного подкожный жировой слой хорошо выражен на щеках, бедрах, предплечьях и слабо на животе, а в течение первых 6 месяцев жизни он интенсивно развивается на лице, конечностях, туловище, чем объясняется округлость форм и глубокие складки на паховых, локтевых и других сгибах. Развитый подкожный жировой слой имеет большое значение для ребенка, защищая от потери тепла и как запас питательного материала. У детей раннего возраста подкожная жировая клетчатка составляет около 12 % массы тела, у взрослых этот показатель более 8 %. Состав жирных кислот у ребенка грудного возраста близок к составу жиров грудного молока. Это создает возможность непосредственного усвоения жира из материнского молока. Подкожный жир в различных частях тела ребенка имеет разный состав, чем и обусловлены своеобразие распределения и порядок накопления или исчезновения жирового слоя при похудании. Так, при накоплении жира его отложение происходит прежде всего на лице (комочки Биша, которые содержат особенно много твердых жирных кислот), потом на конечностях, туловище и затем на животе (здесь преобладают жидкие жирные кислоты). Исчезает подкожная клетчатка в обратном порядке: сначала на животе и груди, затем на конечностях и в последнюю очередь на лице. Состав подкожной жировой клетчатки различается и у детей разных возрастов: у детей раннего возраста в ней содержится большее количество твердых жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) и меньше жидкой олеиновой кислоты, что и обусловливает более плотный тургор тканей у детей 1-го года жизни, более высокую точку плавления жира и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной клетчатки с образованием склеремы и склередемы (см. рис 47.4). Особенностью детского возраста является бурая жировая ткань, расположенная между лопатками, за грудиной, вокруг шеи и между ее сосудами, в подмышечных впадинах, вдоль позвоночника и в воротах почек. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Общее количество жировых клеток генетически детерминировано, однако в первые месяцы жизни при избыточном питании жировые клетки могут дополнительно формироваться, что в дальнейшем у взрослого человека может определять склонность к ожирению. Жировые клетки у детей раннего возраста мельче и содержат ядра, с возрастом они увеличиваются в размере, а ядра, наоборот, уменьшаются. Главная функция кожи — защитная ― у детей выражена слабо, из-за недостаточной кератинизации рогового слоя и его тонкости, незрелости местного иммунитета и обильного кровоснабжения. Эти особенности делают детскую кожу легкоранимой и склонной к воспалениям, в частности при плохом уходе, и предрасполагают к генерализации инфекции. Низкое содержание пигмента делает кожу ребенка очень чувствительной к действию УФО, тем более что в первые 2–3 месяца образование кератина и витамина D под влиянием УФО не происходит. С этих позиций использование УФО в этот период жизни нецелесообразно. Наряду с этим кожа ребенка обладает более высокой восстановительной способностью по сравнению с кожей взрослого, грануляция и эпителизация раневых поверхностей кожи у детей идет значительно быстрее, чем у взрослых. Ввиду тонкости рогового слоя и усиленного кровоснабжения дыхательная и резорбционная функции у детей раннего возраста имеют большее значение, чем у взрослых, в связи с чем следует осторожно применять лекарственные средства в мазях, кремах, пастах, так как накопление их может вызвать неблагоприятный эффект. Большое значение для детей раннего возраста имеет образование в коже витамина D. Терморегулирующая и выделительная функции становятся возможными лишь к 3– 4 месяцам. У ребенка в связи с недостаточным развитием терморегулирующей функции центральной нервной системы и энергичной отдачей через кожную поверхность влаги и тепла функция терморегуляции крайне недостаточна. Вследствие этого происходит быстрое охлаждение тела ребенка при пониженной температуре воздуха и перегревание его при повышенной. Выделительная функция кожи у детей развита хорошо благодаря тонкости рогового слоя, усиленному кровообращению в коже и относительно большой ее поверхности. Количество выделяемых через кожу веществ зависит от пола, возраста, топографических особенностей кожи. При недостаточности функции почек или печени выделение через кожу таких веществ, которые обычно выводятся с мочой (ацетон, желчные пигменты и др.), увеличивается. Вместе с кожным салом, потом, роговыми чешуйками из организма выделяется ряд продуктов обмена, а также влага, испаряющая с поверхности кожи. Кожа является органом с многочисленными и разнообразными рецепторами, обеспечивающими осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность за счет обширного поля экстерорецепторов. Разные участки кожи неодинаково воспринимают одно и то же раздражение. Считают, что на 1 см 2 кожи находится 100–200 болевых точек, 12–15 холодовых, 1–2 тепловых и около 25 точек давления. Большинство кожных рецепторов по своей функции поливалентно. Под влиянием различных факторов окружающей среды количество функционирующих чувствительных рецепторов может изменяться, развивается адаптация, особенно к тактильным и температурным раздражениям, что активно используется в практике закаливания детей. Адаптация к болевым раздражениям как у взрослых, так и у детей наиболее слабая. В таблице 1 суммированы основные анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки с их обоснованием и клиническим значением. Переходя к описанию основных нозологических форм у новорожденных детей, необходимо подчеркнуть, что в данной главе рассмотрены заболевания кожи и подкожной клетчатки новорожденных, требующие обязательной госпитализации и проведения интенсивной терапии. жүктеу/скачать 0,85 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|