Нутриционная поддержка при последствиях бариатрических

11
6
ДИСКУССИЯ
discussion
НУТРИЦИОННАЯ
 
ПОДДЕРЖКА
 
ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ 
БАРИАТРИЧЕСКИХ
 
ОПЕРАЦИЙ
Васнев О.С., Терёхин А.А., Костюченко Л.Н. 
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы 
Васнев Олег Сергеевич
E-mail: o.vasnev@rambler.ru
РЕЗЮМЕ
Ожирение – заболевание, требующее зачастую своевременного оперативного вмешательства.
 
К
 
по-
казаниям
 
надо
 
подходить весьма
 
осторожно
 
в
 
связи
 
с
 
возможными
 
осложнениями
 
в
 
виде
 
нарушения
 
пищеварительно-транспортной
 
функции
 
желудочно-кишечного
 
тракта.
Ключевые слова:
ожирение; гастроэнтерологические осложнения бариатрических операций. 
SUMMARY
Obesity is a disease, requiring timely operative intervention frequently.
 
To
 
the testimonies
 
it is necessary
 
to 
befi t very
 
carefully
 
in connection with
 
possible
 
complications
 
as
 
violation
 
of a digestive-transport
 
function
 
of 
gastrointestinal
 
tract.
Keywords:
 
obesity; gastroenterological complications of bariatric surgery.
О
жирение — заболевание, требующее зачастую 
своевременного оперативного вмешательства. К 
настоящему времени предложено достаточно много 
методик хирургической коррекции массы тела: вну-
трижелудочный баллон, бандажирование желудка, 
вертикальная гастропластика, различные варианты 
желудочного и панкреатического шунтирования 
[1–3]. Ряд хирургических технологий, как правило, 
проходят без видимого нарушения функции пище-
варения и метаболизма питательных веществ [4–7].
Американский National Institute of Health 
Consensus (1991) выдвинул ряд критериев для отбора 
пациентов для бариатрических операций: 1) индекс 
массы тела (ИМТ) более 40; 2) ИМТ более 35 с со-
стоянием, пограничным с морбидным ожирением; 
3) неэффективность нехирургических методов сни-
жения веса; 4) отсутствие эндокринных нарушений, 
ответственных за массу; 5) стабильность физиоло-
гических параметров; 6) отсутствие лекарственной 
или алкогольной зависимости.
Внутрижелудочный баллон считается инвазивным 
методом борьбы с ожирением, может быть применен 
при ИМТ 28–30 и неэффективности консервативного 
лечения, а также для предоперационной подготовки 
к бариатрической операции [8]. Более радикальные 
хирургические методы лечения избыточного веса 
служат методами выбора, когда ИМТ близок или 
превышает 40. При таком морбидном ожирении вы-
являются выраженные патологические изменения в 
жировом и углеводном обмене и тяжелые проявления 
соматических заболеваний [9; 10]. Хирургические 
методы лечения избыточного веса можно разделить 
на две группы. Первая — варианты гастропластики, 
бандажирования, частичной резекции желудка, прин-
цип работы которых — создание иллюзии сытости. 
Вторая группа включает в себя различные варианты 
шунтирующих операций, которые применяются при 
крайне выраженном ожирении (ИМТ выше 40) [11; 12].
С того времени, когда в 1993 году Wittgrove и 
Clark наложили первый лапароскопический же-
лудочный байпас, и за рубежом, и в Российской 
Федерации произведено значительное число раз-
личных видов бариатрических вмешательств [13–16]. 
Техника их выполнения описана в ряде специаль-
ных руководств. К настоящему времени оценена 
эффективность различных видов таких операций 
в плане потери массы тела после вмешательств. 
Большинство авторов отмечает наиболее устойчи-
вую потерю массы после наложения парциального 
билиопанкреатического байпаса и выключения 
12-перстной кишки. Почти 15% пациентов теряют 
более 40% веса после наложения желудочных бай-
пасов, гастропластики или применения методик 
наложения желудочных бандажей [17–20].

11
7
дис
к
у
сс
и
я
di
sc
u
s
s
ion
Однако, несмотря на эффективность этих опе-
раций в плане снижения массы тела, имеется риск 
развития белково-энергетической недостаточности 
и стеатореи с дурно пахнущим стулом, нарушений 
обмена, в том числе жирорастворимых витаминов. 
Так, в ряде случаев после наложения желудочных 
байпасов происходит весьма неадекватная потеря 
массы тела. Пациенты теряют около трети своего 
дооперационного веса. Через 5 лет после операции 
потеря массы у них может составлять 60%, через 
10 лет — 50% и более.
При выписке из стационара после бариатриче-
ской операции больного, несомненно, инструктируют 
в отношении необходимости продолжения диеты 
еще около 30 дней (рекомендуют прием 50 г белка 
в день). После этих 30 дней пациент переводится на 
регулярный прием пищи, но с ограничением сахара 
и сахаросодержащих жидкостей. Интолерантность к 
красному (свежему) мясу сохраняется в течение пер-
вых 6–9 месяцев после операции. Многие оперирован-
ные в это время возмещают потребность в животном 
белке рыбой, йогуртами и белковыми заменителями. 
Диета дополняется 0,5 мг витамина B
12
, 1,2 г кальция 
и таблетками поливитаминов. Пациентам рекоменду-
ется также воздерживаться от употребления в пищу 
высокожирных высококалорийных продуктов.
Если ранние послеоперационные осложнения 
бариатрических операций (анастомозиты, несо-
стоятельность анастомозов, тромбоэмболические 
осложнения и др.) достаточно изучены, то в отда-
ленном периоде сохраняющиеся метаболические 
нарушения иногда приводят больного на стаци-
онарную койку. Причинами могут быть стенозы, 
холелитиаз, внутренние грыжи, сформировавшиеся 
внутренние свищи.
Стремление к блестящему весу связано также 
с метаболическим риском. Риск бариатрических 
операций обусловлен анатомическими и физиологи-
ческими изменениями вследствие самих выполня-
емых хирургических вмешательств. Иногда у таких 
пациентов отмечаются атаки билиарных колик, 
непереносимость жирной пищи, возникают про-
блемы осуществления естественного питания. Если 
наложение бандажей (бандажная гастропластика) 
направлена на уменьшение желудочного объема, то 
другая категория бариатрических операций дей-
ствует по принципу приведения к мальабсорбции 
(байпас по Ру, билиопанкреатические диверсии). 
Сам путь прохождения пищи по пищеварительному 
каналу при этих операциях не только изменен, но 
и по принципу субстратного регулирования вли-
яет на активность пищеварительных ферментов. 
Пациенты вынуждены есть малыми дробными 
порциями, им рекомендуют жидкие диеты, при раз-
витии обструкции у них могут появиться тошнота, 
рвота, развиться серьезная белково-энергетическая 
недостаточность, дефицит витаминов
и минералов.
При этом вопрос о том, когда (при каких пара-
метрах гомеостаза) показаны реконструктивные 
операции после бариатрических вмешательств, 
продолжает дискутироваться. В этом плане 
неоценимую помощь может оказать анализ 
метаболических последствий проведенных 
операций. В ЦНИИ гастроэнтерологии 
только за последний год с тяжелыми по-
следствиями радикальных бариатрических 
операций наблюдались трое больных. Все 
пациентки — женщины, иногородние. Одна 
пациентка перенесла желудочное шунтиро-
вание на длинной петле, одна — тонкоки-
шечно-поперечноободочное шунтирование 
и одна — еюноилеальное. Все обращались 
за помощью по месту жительства, больная с 
еюноилеальным шунтом неоднократно ле-
чилась стационарно. Все имели различной 
степени потерю массы с трофологической 
недостаточностью III–IV степени по индек-
су массы тела, симптомы непроходимости, 
сопровождавшиеся рвотой после еды или 
выраженной диареей, резким снижением 
качества жизни вплоть до инвалидизации. В 
таких случаях мы считаем целесообразным 
после обязательного проведения инфузи-
онно-нутритивной коррекции (в том числе 
курса парентерального питания) выполнение 
реконструктивных операций, что и было 
успешно обеспечено всем пациенткам.
Однако анализ рассматриваемых на-
блюдений позволил уточнить, что наиболее 
жестокие метаболические нарушения име-
ла пациентка, перенесшая еюноободочное 
шунтирование. Неконтролируемая диарея, 
обезвоживание, тяжелая дизэлектролите-
мия, критическая масса тела, обусловлен-
ные неадекватным уменьшением площади 
всасывания питательных веществ с разви-
тием синдрома мальабсорбции углеводов, 
белкового компонента, липидов, минералов, 
витаминов, выявились после данной бариатриче-
ской операции. Кроме того, вследствие исключения 
из пищеварения большого отрезка тонкой кишки, 
места адсорбции значительного количества жир-
ных кислот, последние в избыточном количестве 
попадали в ободочную кишку, что сопровождалось 
раздражением ее слизистой с подтвержденным 
эндоскопически воспалением и развитием диареи.
У больной после с илео-илеального шунтирова-
ния происходила главным образом потеря желчных 
кислот со стулом (по-видимому, также вследствие 
«изоляции» практически всей площади места их 
всасывания). Через 1,5 года после операции начал 
отмечаться рост холестерина в плазме крови. При 
обследовании в отдаленном периоде у больной уже 
имелась сопутствующая желчнокаменная болезнь, 
не диагностированная до операции. Можно предпо-
ложить, что ее развитие было связано с нарушением 
билиореологии (когда повышается концентрация 
холестерина в желчи, возникает преципитация 
кристаллов холестерола, формируются камни желч-
ного пузыря).

ГА
СТ
РО
ЭН
ТЕ
РОЛ
ОГ
ИЯ