ҚР ҚН 1.03-00-2022
СН РК 1.03-00-2022
138
ПРИЛОЖЕНИЕ Д
(обязательное)
Форма
Акт
№ ____
освидетельствования скрытых работ
г.___________ «___»___________ 20____ г.
______________________________________________________________________________
(наименование и место расположения объекта)
Мы, нижеподписавшиеся:
представителя подрядчика (генподрядчика) работ ____________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность)
представителя технического надзора заказчика ______________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность)
представителя проектной организации (в случаях осуществления
авторского надзора
проектной организацией)
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность)
а также
представителей, дополнительно участвующих в освидетельствовании:
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность)
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность)
Произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование подрядчика (генподрядчика)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы_____________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления или
_________________________________________________________________________________
идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора)
3. При выполнении работ применены ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование материалов,
конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты и так далее)
______________________________________________________________________________
(или другие документы, подтверждающие о качестве)
Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства соответствия
работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не приложенные) к
настоящему акту
_______________________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и так далее)
4 При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от
проектно-сметной
ҚР ҚН 1.03-00-2022
139
документации ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования)
5 Даты: начала работ ______________________________
окончания работ __________________________________
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией и требованиями
действующих нормативных документов.
На
основании, изложенного разрешается производство последующих работ по устройству
(монтажу) ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование последующих работ и конструкций)
Представитель
подрядчика (генподрядчика) __________________
(подпись)
Представитель
Технического надзора __________________
заказчика
(подпись)
Представителя авторского надзора ___________________
(подпись)
Дополнительные участники:
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________
(подпись)
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________
(подпись)