Microsoft Word дифференциальная диагностика doc

4
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания является одним из 
важных элементов в повседневной практической деятельности врачей многих специаль-
ностей, в первую очередь, терапевтов, педиатров, пульмонологов, фтизиатров. 
Настоящие методические рекомендации имеют целью оказать помощь студентам 
4 и 6 курсов лечебного факультета и 5 курса педиатрического факультета при изучении 
одного
 
из крупных разделов патологии органов дыхания - дифференциальной диагности-
ки туберкулёза, который практически не нашёл отражения в учебнике. В методическом 
пособии освещаются вопросы дифференциальной диагностики основных форм туберкулё-
за органов дыхания и туберкулёзной интоксикации у детей и подростков. 
1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА 
Первичный туберкулёз рассматривается как заболевание, возникающее в орга-
низме, ранее не поражённом туберкулёзной инфекцией в результате первичного инфици-
рования и вслед за ним. 
К формам первичного туберкулёза относятся:
1. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков
2. Первичный туберкулёзный комплекс
3. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
4. Диссеминированный туберкулёз лёгких (чаще острый) у детей
5. Туберкулёз плевры
6. Прочие формы туберкулёза органов дыхания (туберкулёз бронхов, трахеи, гор-
тани)
7. Ряд форм внелегочного туберкулёза (туберкулёз периферических лимфоузлов, 
туберкулёзный мезоаденит) 
Названные в п.п. 4-7 формы могут быть проявлением как первичного, так и вто-
ричного туберкулёза. 
2. ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Это нелокальная форма туберкулёза и в настоящее время встречается довольно 
редко. При первичном попадании микобактерий туберкулёза в организм, независимо от 
пути проникновения, происходит их распространение по лимфатической и кровеносной 
системе, вследствие чего возникают параспецифические изменения в различных органах и 
системах, но преимущественно в лимфатической. При понижении сопротивляемости ор-
ганизма, срыве его защитных механизмов, развивается синдром туберкулёзной интокси-
кации. 
Ранняя туберкулёзная интоксикация развивается на раннем этапе первичного ин-
фицирования, совпадает с виражом туберкулиновой реакции или выявляется вслед за ви-
ражом. Клинически проявляется симптомокомплексом функциональных нарушений со 
стороны различных органов и систем: изменяется настроение ребёнка, он
 
становится ка-
призным, вялым, сонливым, или наоборот отмечается повышенная возбудимость. Появ-
ляются головные боли, ухудшается аппетит, субфебрильная температура вначале наблю-
дается периодически, а затем постоянно, развивается параспецифический полиаденит раз-
личных групп лимфоузлов, чаще шейных и подключичных (по ходу грудинно-ключично-
сосцевидной мышцы), которые пальпируются в виде мелких узелков эластичной конси-
стенции. При возникновении подобных изменений в мезентериальных лимфоузлах появ-
ляются боли вокруг пупка. Реже отмечаются более яркие параспецифические реакции в 
виде фликтенулёзного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов. Со стороны 
сердечно-сосудистой системы - тахикардия, лабильность пульса, иногда нежный систоли-
ческий шум на верхушке сердца. Иногда ранняя интоксикация может протекать под мас-
кой ревмокардита. При этом отмечаются суставные боли, тахикардия, одышка, боли в об-
ласти сердца. В гемограмме можно обнаружить повышение СОЭ, иногда эозинофилию, 
лимфопению, реже увеличение палочкоядерных нейтрофилов. В промывных водах же-

5
лудка очень редко можно обнаружить БК. 
В основе всех этих функциональных нарушений лежит начальная бактериемия, 
размножение микобактерий в лимфоузлах, в разных органах, действие эндотоксинов на 
различные системы организма. 
Хроническая туберкулёзная интоксикация выявляется в более поздний период 
инфицирования, спустя 6-12 месяцев после виража при отсутствии лечения. 
Сущность хронической туберкулёзной интоксикации заключается в том, что про-
цесс локализуется, в основном, в лимфоузлах корня легкого, реже мезентериальных и 
длительно сохраняет активность, являясь постоянным источником сенсибилизации и ин-
токсикации организма. 
Клиника хронической тубинтоксикации обусловливается не только действием МТ 
и их токсинов, но и гиперергическим состоянием организма. В отличие от ранней тубин-
токсикации симптомы более ярко выражены. 
Ведущим симптомом является субфебрильная температура и быстрая утомляе-
мость. Может быть ухудшение памяти, раздражительность, нарушение сна, повышенная 
потливость, зябкость, головокружение. Эти симптомы являются следствием функцио-
нальных нарушений со стороны центральной нервной системы, нейровегетативных и эн-
докринных дисфункций, обусловленных туберкулёзной интоксикацией. Меняется поведе-
ние детей, в одних, случаях повышенная эмоциональность, в других - понижение тонуса, 
подавленное настроение, плаксивость. Диагностика хронической тубинтоксикации осно-
вана на тщательном сборе анамнеза (наличие контакта, ранее перенесенные заболевания, 
которые могут маскировать туберкулёз, время инфицирования, характер жалоб и их дли-
тельность). При обследовании отмечается бледность, похудание, гиперплазия обычно не-
скольких групп лимфоузлов (шейных, подмышечных, паховых). 
Сердечно-сосудистая система: склонность к гипотонии, аритмия, тахикардия, мо-
жет быть систолический шум на верхушке сердца. Периферическая кровь: нерезко выра-
женная анемия, умеренно повышенная СОЭ. В промывных водах желудка, бронхов из-
редка (4-5%), могут обнаруживаться БК. Непременным условием является положительная 
проба Манту, склонность к гиперчувствительности (62%). Рентгенологически могут отме-
чаться малые изменения в области легочных корней (некоторое расширение, недостаточ-
ная структурность, явления фиброза или слабо выраженного лимфангита). 
Туберкулёзную интоксикацию, как раннюю так и хроническую, необходимо диф-
ференцировать с заболеваниями, при которых также развивается длительно протекающий 
интоксикационный синдром без острого течения. Это хронический тонзиллит, гайморит, 
фронтит, иногда холецистит, латентно текущий ревматизм, хронический пиелонефрит, 
глистная инвазия, гипертиреоз. 
2.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ как и туберкулёзная интоксикация может со-
провождаться симптомами интоксикации и проявляется слабостью, недомоганием, голов-
ной болью, заторможенностью, субфебрильной температурой и т. д. Однако, при этом вы-
являются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в 
горле, частые ангины, физическое развитие обычно не нарушено, периферические лимфо-
узлы, в первую очередь шейные и подчелюстные, увеличены, эластичные, болезненные.
В периферической крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ. 
Проба Манту чаще отрицательная, при положительной пробе давность первичного инфи-
цирования различная. Отсутствие данных о контакте с туберкулёзным больным также ха-
рактерно для тонзиллита. При туберкулёзной интоксикации общие клинические симпто-
мы чаще сопровождается повышенной возбудимостью, снижением аппетита, похуданием. 
При хронической тубинтоксикации отмечается отставание в росте и весе тела. Увеличены 
периферические лимфоузлы (3-4 группы), на ощупь эластичные, безболезненные. В пери-
ферической крови признаки незначительной анемии, умеренный лейкоцитоз, эозинофи-
лия, лимфоцитоз, умеренное повышение 
СОЭ. 
Развитие клинических симптомов выявля-

6
ется одновременно или вслед за виражом туберкулиновой реакции. Проба Манту с 2 ТЕ 
положительная, часто гиперергическая. Как правило при туберкулёзной интоксикации 
удается выявить контакт с больными туберкулёзом. 
2.2. У больных с латентно текущим РЕВМАТИЗМОМ общие симптомы болезни 
также могут проявиться недомоганием, повышением температуры до субфебрильных 
цифр. Однако, в отличие от туберкулёзной интоксикации, контакт с больными туберкулё-
зом выявить не удаётся, в то же время в анамнезе нередко ангины, тонзиллит, чаще на-
блюдаются боли в суставах, более выражены симптомы со стороны сердца: боли, приглу-
шение тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ, свидетель-
ствующие о ревмокардите. Иногда выявляется порок сердца. Более значительны измене-
ния со стороны крови. Реакция Манту чаще отрицательная, противоревматическое лече-
ние приводит к положительной динамике, противотуберкулёзное - неэффективно. 
2.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ГЕПАТОХОЛЕЦИСТИТ. При этом так-
же может быть недомогание, субфебрильная температура, похудение. Из общих клиниче-
ских симптомов преобладающим являются диспепсические расстройства: сухость во рту, 
тошнота, болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области при пальпация. 
Положительны симптомы, характерные для холецистита. В периферической крови может 
быть лейкоцитоз, повышение СОЭ. Однако, периферические лимфоузлы
 
не увеличены. 
Туберкулиновые пробы часто отрицательные.
Развитие клинических симптомов не связано о виражом туберкулиновой пробы. 
Показатели функциональных проб печени иногда могут быть нарушены. В дуоденальном 
содержимом слизь, лейкоциты, иногда лямблии. Применение антимикробных, желчегон-
ных, антиспастических средств оказывается эффективным. 
2.4. ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ также проявляется симптомами интоксикации, при 
этом ухудшается самочувствие ребёнка, появляется усталость, раздражительность, может 
быть бледность кожных покровов, отставание в массе тела. Однако на этом фоне будут 
выражены диспепсические расстройства: тошнота, рвота натощак, неприятные ощущения 
в подложечной области, боли в области пупка. Проба Манту чаще отрицательная или сла-
бо положительная. Периферические лимфоузлы не увеличены. В гемограмме выявляются 
эозинофилия, лейкоцитоз отсутствует, СОЭ не повышена, может быть нерезко выражен-
ная анемия. Результаты рентгенологических исследований без особенностей, хотя иногда 
возникают эозинофильные инфильтраты. Повторное исследование кала на яйца глист и 
эффективность антигельминтной терапии подтверждают диагноз. 
3. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНО-
ГО ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 
В патологии органов дыхания встречаются многие заболевания, которые весьма 
напоминают первичный туберкулёзный комплекс и туберкулёз внутригрудных лимфати-
ческих узлов. 
3.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ как известно, является весьма частым 
заболеванием у детей. Независимо от этиологии она протекает у них по типу долевой, 
дольковой или интерстициальной. Трудность дифференциальной диагностики при этих 
заболеваниях усугубляется тем, что клинические проявления имеют много схожих черт. 
Такие симптомы, как кашель, боли в груди, повышение температуры и даже кровохарка-
ние наблюдают у больных при туберкулёзе и при пневмониях. Неспецифическая пневмо-
ния протекает обычно более остро с явлениями предшествовавшего катара верхних дыха-
тельных путей. При туберкулёзном первичном воспалении указанные выше симптомы 
выражена, как правило, в меньшей степени. Нередко больные первичным туберкулёзом 
лёгких даже не ощущают своего заболевания. Изменения характера дыхания, катаральные 

7
явления в лёгких более выражены при неспецифических пневмониях как и гематологиче-
ские сдвиги в виде лейкоцитоза, нейтрофилёза, лимфопении. 
Протеинограмма имеет примерно одинаковый характер - снижение альбумино-
глобулинового коэффициента за счёт некоторого снижения альбуминов и нарастания гло-
булинов. При рентгенологическом исследовании паравертебральные пневмонии часто 
дают тенеобразования, трудно отличимые от так называемых перигилярных (прикорне-
вых) инфильтратов. При этом нередко обнаруживаются обширные затенения распростра-
няющиеся на все парамедиастинальное пространство, в которых невозможно различить 
границы сосудисто-сердечной тени. 
Следует помнить, что при бронхопневмонии тень корня может быть увеличенной, 
но в отличие от туберкулёзного бронхоаденита (инфильтративной его формы), она при 
пневмонии не так компактна и интенсивна, относительно быстро подвергается обратному 
развитию. 
Туберкулиновая реакция при первичном туберкулёзе часто гиперергическая и 
почти никогда не бывает отрицательной. Обнаружение в мокроте, промывных водах 
бронхов или желудка микобактерий туберкулёза приводит к установлению правильного 
диагноза. Определённое значение имеет и выявление неспецифической микрофлоры. Бы-
страя, в течение 12-14 дней положительная динамика клинических проявлений и особенно 
рентгенологических признаков заболевания под влиянием противопневмонического лече-
ния, указывает на неспецифический его характер. 
3.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ по своей клинико-рентгенологической картине 
нередко весьма напоминают туберкулёзный бронхоаденит. Такие симптомы, как общая 
слабость, потеря веса, ночные поты, субфебрильная температура, а иногда и фебрильная с 
характерными периодами вспышек и ремиссии, могут встречаться при обоих заболевани-
ях. Системность поражения лимфатических узлов также не является обязательной при 
лимфогранулематозе.
Однако, при лимфогранулематозе чаще всего поражаются лимфатические узлы в 
обоих корнях, а также периферические лимфатические узлы, особенно шейные и надклю-
чичные; при туберкулёзе чаще имеет место поражение внутригрудных лимфоузлов с од-
ной стороны. При лимфогранулематозе нередко наблюдается симметричное поражение 
паратрахеальных лимфоузлов - симптом "дымовой трубы", при туберкулёзе - весьма ред-
ко.
При поражении периферических лимфоузлов у больных лимфогранулематозом 
отсутствуют воспалительные явления вокруг увеличенных лимфатических узлов, кожа 
над увеличенными лимфоузлами подвижна. При туберкулёзе - лимфоузлы спаяны между 
собой и кожей, наблюдается распад их и нагноение с образованием свищей, в отделяемом 
из которых обнаруживают БК. Лимфатические узлы при туберкулёзе никогда не достига-
ют таких крупных размеров, как при лимфогранулематозе. Поражение периферических 
лимфоузлов при лимфогранулематозе встречается чаще чем при туберкулёзном бронхоа-
дените. Клинические проявления у больных лимфогранулематозом более выражены чем 
при туберкулёзном бронхоадените. При обострениях более высокая температура, прини-
мающая волнообразный характер (ундулирующая лихорадка), зуд кожи, ночные поты, 
вплоть до проливных, общее состояние больных хуже чем при бронхоадените. 
При лимфогранулематозе в крови, наряду с явлениями анемии, часто наблюдается 
лейкоцитоз до 20х10
9
/л с нейтрофилией и прогрессирующей лимфопенией, нередко и эо-
зинофилией; при туберкулёзе лейкоцитоз менее выражен и обычно наблюдается относи-
тельный лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции при туберкулёзном бронхоадените поло-
жительные и часто гиперергические; при лимфогранулематозе - почти всегда отрицатель-
ные. 
У больных туберкулёзом специфическое лечение приводит к быстрой ликвидации 
клинических проявлений болезни, рентгенологическая динамика наступает медленнее. 

8
При лимфогранулематозе эффект удается получить особенно на первых этапах лечения от 
глюкокортикоидов, цитостатиков, рентгенотерапии. 
Большое значение имеет биопсия внутригрудных или периферических лимфоуз-
лов. Материал может быть получен при трансбронхиальной пункции во время бронхоско-
пии, во время медиастиноскопии, а периферических лимфоузлов - при их пункции или 
экстирпации. Цитологическое иди гистологическое исследования позволяют выявить 
клетки Березовского-Штернберга у больных лимфогранулематозом, специфические гра-
нулемы и казеозные массы при туберкулёзе.
3.3. ЛИМФОЛЕЙКОЗ. Рентгенологическая картина увеличенных опухолевидных 
корневых лимфатических узлов напоминает таковую при туберкулёзном бронхоадените.
Для лимфолейкоза характерно опухолевидное увеличение обоих корней, лимфа-
тических узлов верхнего средостения, вследствие чего теряется его нормальная рентгено-
логическая картина. Дифференцировать туберкулёзный опухолевидный бронхоаденит от 
поражений внутригрудных узлов при лимфолойкозе нетрудно, если имеется генерализо-
ванное поражение всех групп их. Важной для диагноза лейкоза является картина белой 
крови - резкое чаще всего увеличение количества лейкоцитов за счёт лимфоцитов (до 70-
90%), нахождение в мазке, наряду о нормальными лимфоцитами, их юных и патологиче-
ских форм (лимфобластов), результаты исследования костного мозга. Стенальная пункция 
особенно показана при лейкемической форме лимфолейкоза, для которой характерна кар-
тина лимфоидной метаплазии с наличием относительного лимфоцитоза и незрелых лим-
фоцитов. Иногда в лёгком при лейкозе происходит разрастание лимфоидной ткани, что 
при рентгеновском исследовании отображается в виде мелкопетлистых (милиарных) по-
лосчатых или инфильтратоподобных теней - картина весьма напоминает таковую при ту-
беркулёзе лёгких. С другой стороны, некоторые формы туберкулёза могут протекать с 
лейкемоидной реакцией, при этом в периферической крови обнаруживаются изменения, 
напоминающие картину лимфолейкоза. Однако, эта реакция не стойкая, скоропреходящая, 
а также, в отличие от истинного лимфолейкоза, у больных с лейкемоидной реакцией при 
туберкулёзе в картине белой крови отсутствуют незрелые формы лейкоцитов. Отрица-
тельные туберкулиновые пробы говорят в пользу лейкоза. 
3.4. ЛИМФОСАРКОМА, как и лимфогранулематоз представляет собой наиболее 
часто встречавшуюся в средостении опухоль лимфатической системы. Эта опухоль встре-
чается в любом возрасте и характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией 
и наклонностью к деструкции. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы средо-
стения и забрюшинные. Из периферических по частоте поражения следуют шейные, пахо-
вые и подмышечные. Лимфосаркомы средостения обычно достигают больших размеров и 
сдавливают соседние органы, прорастают медиастинальную плевру и переходят на легоч-
ную ткань. Значительного смещения органов средостения не наблюдается. 
На рентгенограмме определяют значительное расширение тени средостения в обе 
стороны, полициклические контуры

жүктеу/скачать 0,53 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: