Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
|
низкой врожденной кишечной непроходимости клиническая картина другая. У ребенка с рождения отсутствует меконий , сразу при рождении отмечается вздутие живота , через брюшную стенку конту - рируют переполненные содержимым кишки , иногда с видимой их пе- ристальтикой. При попытке поставить клизму из толстой кишки вместе с небольшим количеством воды отходят белые червеобразные слепки слизи без примеси мекония. (Слепками их называют потому, что они пов- торяют по форме контур просвета спавшейся толстой кишки). Рвота появляется к исходу вторых — в начале третьих суток, т. е. это поздний симптом, ее содержимое — меконий. Состояние ребенка значительно тяжелее, чем при высокой непроходимости. Обусловлено это интокси- кацией за счет всасывания из переполненного кишечника токсических продуктов распада его содержимого. При наличии у только что родившегося ребенка двух признаков из классической триады непроходимости — вздутия живота и отсутствия мекониального стула — можно заподозрить низкую непроходимость ки- шечника. Диагноз подтверждается, как и при высокой непроходимости, обзорной рентгенограммой брюшной полости, проводимой в верти- кальном положении без контраста (см. рис.9.4). 164 Рис. 9.4. Обзорная рентгенограмма брюшной полости ребенка с низкой врожденной кишечной непроходимостью На снимке видно множество широких уровней жидкости в кишках без наличия петель с их нормальным газонаполнением. При проведении ирригографии водорастворимым контрастом толстая кишка проходима, но имеет очень узкий просвет («тонкая толстая кишка»). Ребенок с низкой кишечной непроходимостью также подлежит на- правлению для лечения в специализированный детский хирургический стационар — с теми же требованиями к предоперационной подготовке и условиям транспортировки. Как правило, встречаются две причины низкой кишечной непрохо- димости: атрезия подвздошной кишки и так называемый мекониевый илеус . Последний является одним из проявлений муковисцидоза, при котором подвергается кистофиброзу поджелудочная железа, не проду- цирующая достаточного количества ферментов. Из-за их отсутствия или недостатка меконий у ребенка очень густой, прочно прилипающий к стенкам кишки и потому не продвигающийся по ней. Это и является причиной обтурации тощей или подвздошной кишки. В последнее время этот вид непроходимости пытаются разрешать консервативными мероп- риятиями: промываниями желудка ферментами поджелудочной железы и назначением их через рот, а также повторными сифонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгенконтрастными ве- ществами. Потому имеет значение дооперационная диагностика меко- ниевого илеуса. Следует отметить, что при муковисцидозе сифонной клизмой удается получить слизь, слегка окрашенную меконием, а при пов- торении клизм его примесь становится все более значительной. На рен- 165 тгенограмме в этих случаях уровней жидкости немного, живот выглядит затемненным, а на фоне затемнения видны очень мелкие пузырьки газа. Диагноз муковисцидоза подтверждается исследованием электролитов пота. В случаях типичной рентгенологической картины на операции обычно находят атрезию подвздошной кишки с очень широкой при- водящей петлей (шириной до 3–5 см) и совсем узкой (0,5–0,7 см) от- водящей . Операция заключается в резекции не менее 20 см резко расши- ренной приводящей кишки (так как ее тонус и моторика обычно не вос- станавливаются) и наложении анастомоза по типу «конец приводящей в бок отводящей кишки». В силу очень спавшейся отводящей кишки и сниженного тонуса дилатированной приводящей полноценная функция анастомоза устанавливается медленно, поэтому конец отводящей кишки для временной разгрузки анастомоза выводится наружу в виде концевой энтеростомы. Таким образом формируется так называемый «Т-об- разный» анастомоз (см. рис. 9.5). После установления нормальной прохо- димости отводящей кишки на всем ее протяжении у ребенка становится регулярным стул через анус, а из энтеростомы перестает отделяться кишечное содержимое. После этого электроножом иссекают слизистую в энтеростоме, и она закрывается самостоятельно. Атрезии анального отверстия Полные Со свищами Низкие (подлеваторные) Высокие (надлеваторные) Внутренними Наружными в преддверии влагалища на промежности на мошонке в мочевой пузырь в уретру в матку во влагалище Рис. 9.5. Схема Т-образного анастомоза: 1 – приводящая петля кишки; 2 – отводящая петля. Стрелкой указано направление перистальтики Атрезии анального отверстия являются самой низкой формой врож- денной кишечной непроходимости. Но следует заметить, что при этой патологии не всегда имеется непроходимость. 166 Атрезии анального отверстия Полные Со свищами Низкие (подлеваторные) Высокие (надлеваторные) Внутренними Наружными в преддверии влагалища на промежности на мошонке в мочевой пузырь в уретру в матку во влагалище Рис. 30. Классификация атрезий анального отверстия, принятая в клинике Атрезии ануса делятся на полные, при которых непроходимость полная и содержимое кишечника не имеет выхода наружу, и атрезии со свищами, при которых кишечное содержимое находит выход или наружу, или в соседние органы, непроходимость кишечника при этом или вообще отсутствует, или она частичная. жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|