Занятие №1 бронхиальная астма у детей

План обследования при подозрении на НК: общий анализ крови, анализ крови на протеино-
грамму, СРБ, серомукоид, КФК, КФК-МВ,  ЛДГ, ЛДГ1,  тропонин, иммунограмма, электро-
литы,  вирусологическое  и  серологическое  исследования,  ЭКГ,  ЭХОКГ,  рентгенография 
сердца. В последние годы используют сцинтиграфию миокарда и пункционную  биопсию с 
последующей оценкой персистенции вируса. 
Кардиомиопатии 
Согласно  определению  комитета  экспертов  ВОЗ  (1963),  «Кардиомиопатии  -  заболевания 
миокарда неизвестной этиологии, проявляющиеся кардиомегалией и сердечной недостаточ-
ностью, если при этом исключено поражение клапанов сердца, коронарных, легочных сосу-
дов, артериальная гипертензия». По классификации 1995г. Различают КМП:  дилатационная, 
гипертрофическая,  рестриктивная,  специфическая  -  метаболическая,  воспалительная,  ише-
мическая), аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) ПЖ, неклассифицируемая (фиброэла-
стоз и др.). 
ГКМП  характеризуется  гипертрофией  стенок  левого  желудочка  (изредка  и  правого) 
без расширения его полости с нарушением диастолической функции. Подразделяют симмет-
ричную  (одинаково  выраженная  гипертрофия  миокарда  всех  стенок  левого  желудочка)  и 
асимметричную с градиентом давления левого желудочка и аорты и без градиента. Заболе-
вание чаще наблюдается у лиц мужского пола. К этиологическим  факторам относятся гене-
тические (в 60% случаев), тератогенные. инфекционные, стрессорные, митохондриальные. У 
детей первыми симптомами являются систолический шум, выявляемый или случайно или в 
связи с жалобами на боль в области сердца  одышка при нагрузке, приступы потери созна-
ния, головокружение, быстрая утомляемость. Помощь в диагностике оказывают инструмен-
тальные методы исследования: ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
       Рис.3. ЭХОКГ при ГКМП. Выраженная гипертро-
фиия  МЖП (указано стрелкой) 
На  ЭКГ  регистрируют  признаки  гипертрофии  ЛЖ, 
ишемии миокарда, возможно признаки инфаркта мио-
карда,  возможны  различные  нарушения  ритма  и  про-
водимости. На рис.4. представлена ЭКГ ребенка 6 мес. 
с  гипертрофической  кардиомиопатией,  «инфарктопо-
добными» изменениями. (QS во II, III и  AVF отведе-
ниях), ишемией миокарда.  
В терапии применяют: β адреноблокаторы – чаще ате-
нолол или небилет при асимметричной гипертрофии с 
градиентом  давления  или  надичии  других  факторов 
риска  (синкопе,  экстрасистолия),  антиоксиданты  (ци-
тохром,  элькар),  мембранопротекторы.  Возможно  ис-
пользование  антагонистов  Са  и  ингибиторов  АПФ. 
Сердечные гликозиды не показаны при ГКПМ,  
кардиотрофики, мочегонные, ингибиторы АПФ   
 
 
Рис. 4   

назначают с осторожностью. Радикальным методом является хирургический.                                                                         
ДКПМ  характеризуется диффузным поражением миокарда с дилатацией полостей сердца и 
резким снижением его сократительной функции. Это полиэтиологическое заболевание, вы-
деляют следующие ведущие этиопатогенетические концепции: вирусно-иммунологическую, 
миокардиальную,  метаболическую  (селендефицитную,  тауриндефицитную,  карнитиндефи-
цитную). В 30% ДКПМ имеет наследственную природу. Клиника определяется главным об-
разом тяжестью сердечной                                     
недостаточности вследствие значительного снижения сократимости миокарда. Начало забо-
левания  мало  -  или  бессимптомное.  Первым  признаком  могут  быть  нарушения  ритма  и 
тромбэмболии.  На  поздних  сроках  больные  жалуются  на  быструю  утомляемость,  одышку, 
боли в области  сердца,  сердцебиение, отеки, синкопальные  состояния,  боли в животе.  При 
аускультации наиболее часто наблюдаются: ослабление 1 тона, ритм галопа и систолический 
шум  относительной  недостаточности  митрального  и/или  трикуспидального  клапанов.  Ос-
новными  методами  диагностики 
являются 
инструментальные, 
прежде всего, ЭХОКГ.  
Терапия  направлена  на  улучше-
ние  инотропной  функции  сердца 
и  уменьшение  его  гемодинамиче-
ской  перегрузки:  сердечные  гли-
козиды,  диуретики,  перифериче-
ские  вазодилататоры,  используют 
нестероидные 
противовоспали-
тельные  препараты,  метаболиче-
ские  средства,  антиоксиданты, 
препараты  калия,  магния,  селена, 
карнитина хлорид, кудесан (коэн-
зим Q
10
). 
РКМП  встречается   преимущественно          Рис.5. ЭХОКГ при ДКМП. Резкая дилатация 
в странах с тропическим   климатом.                               полости  (указано стрелками)  
В основе лежит     ригидный, плохо растяжимый миокард, препятствующий наполнению ле-
вого желудочка. Сердце увеличено за счет левого предсердия и правых отделов, шум отсут-
ствует или связан с недостаточностью атриовентрикулярных клапанов, часто имеются нару-
шения ритма. Характерный симптом  - правожелудочковая недостаточность. Лечение вклю-
чает противовоспалительную терапию, сердечные гликозиды, вазодилататоры. 
Дифференциальный диагноз НК проводят с: ВПС (неполная атриовентрикулярная коммуни-
кация,  врожденная  недостаточность  митрального  клапана,  аномалия  Эбштейна),  пороками 
развития коронарных сосудов  (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легоч-
ной артерии - синдром Бланда-Уайта-Гарленда), ревматизмом, аритмиями (обусловленными 
экстракардиальными  причинами),  миокардиодистрофией,  пролапсом  митрального  клапана, 
опухолями  сердца  и  средостения,  постгипоксическим  синдромом  дезадаптации  сердечно-
сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста. 
Лечение НК.  Залогом  успешного лечения является ранняя диагностика заболевания до на-
ступления необратимых нарушений в сердечной мышце. Цели лечения: воздействие на воз-
будитель, устранение воспалительного процесса, повышение иммунологической реактивно-
сти  больного,  ликвидация  или  компенсация  НК,  устранение  метаболических  изменений  в 
миокарде.  Различают  два  этапа  терапии:  стационарный  и  поликлинический  (или  санатор-
ный).  Стационарный:  ограничение  двигательного  режима,  ограничение  поваренной  соли, 
жидкости (определяется суточным диурезом, степенью сердечной недостаточности ). Пита-
ние с достаточным содержанием белка, витаминов, солей калия. 
Этиотропная терапия: в настоящее время для лечения острого вирусного миокардита целе-
сообразно  применение  внутривенного  иммуноглобулина  2  г/кг/сут.    –  стандартные,  содер-
жащие преимущественно антитела класса IqG (интраглобин, октагам, иммуноглобулин нор-
мальный человеческий и др.), обогащенные Iq М (пентаглобин), гипериммунные (цитотект –

нейтрализует  цитомегаловирусы,  а  также  содержит  нейтрализующие  антитела  к  вирусам 
герпеса).  
-При герпетической этиологии кардитов доказана эффективность интерферона. В острую фа-
зу может применяться рибавирин.  
-Антибактериальная  терапия  проводится  с  учетом  чувствительности  возбудителя,  а  также 
для  профилактики осложнений  у  детей  раннего  возраста  (особенно  при  назначении гормо-
нов).  
-Специфическая терапия показана при установленной этиологии заболевания, так при токсо-
плазмозных  НК  лечение  хлоридином  и  сульфаниламидами,  при  микоплазменных  -  эритро-
мицином. Широким спектром действия обладает сумамед.  
-Терапия,  направленная  на  коррекцию  системы  интерферона  (особенно  в  период  новорож-
денности, в т.ч. и у недоношенных) – виферон. 
Патогенетическая терапия:  
-нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): препарат выбора - диклофенак 1-3 
мг/кг в сутки, возможно применение индометацина, нимесулида, ибупрофена.  
-глюкокортикостероиды 1-1,5 мг/кг 3-4 недели с постепенным снижением дозы. Показания к 
их назначению:1) диффузный процесс с СН, 2) подострое начало заболевания как предвест-
ник хронизации процесса, 3) кардит с преимущественным поражением проводящей системы 
сердца.  
При  сердечной  недостаточности:  сердечные  гликозиды  (дигоксин),  мочегонные  (фуросе-
мид, верошпирон), при хронической СН используют ингибиторы АПФ (капотен, эналаприл).  

жүктеу/скачать 1,91 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: