40
(Степень утраты общей трудоспособности) ____________________
Кәсіби еңбекке қабілеттігін жоғалту дәрежесі (Степень утраты
профессинальной трудоспособности)
6. Жұмыс орны (Место работы) ______________________________
7. Негізгі мамандығы (Основная профессия) ___________________
8. Лауазымы /(Должность)__________________________________
9. 20___ жылғы (год) «______» ________________бастап емдеу
ұйымының бақылауында
(Под наблюдением лечебной организации)_____________________
10.
Клиникалық – еңбек анамнезі (Клинико – трудовой анамнез):_____
10.1. диагностика, емдік – іс шаралар (диагностика, лечебные
мероприятия)
10.2. тұрмыстық – 1, өндірістік – 2, көшедегі (жол – көліктіктен басқа) –
3, жол – көліктік;– 4, мектептегі – 5, спорттық – 6, өзге жарақаты болған
жағдайда – 7 (қажетінің астын сызыңыз) / при наличии травмы: бытовая – 1,
производственная – 2, уличная (кроме дорожно – транспортной) – 3,
дорожно – транспортная – 4, школьная – 5, спортивная – 6, прочее – 7
(нужное подчеркнуть); а) жарақатты алу күні (дата получения травмы):____
күні/ число _____ айы/ месяц__ ____ жылы/год; б) жарақат қайда жерде және
қай жағдайда алынды (толық баяндаңыз) (место и обстоятельства, при
которых произошла травма (указать подробно):
10.3.
өткізілген оңалту іс – шараларының нәтижелері
(результаты проведенных реабилитационных мероприятий _______
10.4. еңбек жағдайын өзгерту (изменение условий труда)
____________________________________________________________
11. Уақытша еңбекке жарамсыздық (соңғы 12 айдың мәліметтері)
(Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)
Достарыңызбен бөлісу: