Перечень лабораторных исследований

23

ЗАОЧНАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

возможных  вариантов  много  и  диагностические  тесты  позво-

ляют исключить некоторые из них, т. е. сделать вывод, что эти 

заболевания  маловероятны.  Тесты  с  высокой  специфичностью 

нужны для подтверждения (установления) диагноза, предполо-

женного на основании других данных.

Клинические  руководства  международных  врачебных  ас-

социаций  в  настоящее  время  в  наибольшей  степени  отвечают 

принципам  доказательной  медицины  и  должны  служить  осно-

вой для определения перечня лабораторных исследований. Кли-

ническое  руководство  (рекомендации) — это  систематически 

обновляемые  положения,  созданные  для  того,  чтобы  помочь 

врачу и пациенту в принятии решений относительно врачебной 

тактики в определенных клинических ситуациях.

Клиническим руководством является документ, отвечающий 

следующим требованиям:

— содержит перечень основных этапов и элементов оказа-

ния медицинской помощи;

—  дает  характеристику  степени  эффективности  используе-

мых способов диагностики, лечения и профилактики, основан-

ную на результатах их оценки в многоцентровых контролируе-

мых исследованиях;

— ранжирует применяемые мероприятия при оказании по-

мощи по трем классам:

● класс I — обязательные (с доказанной эффективностью);

● класс II — необязательные (при отсутствии убедительных 

доказательств эффективности в контролируемых исследованиях);

●  класс III — противопоказанные  или  непоказанные  (при 

наличии доказательств ухудшения течения заболевания при их 

использовании на основе результатов контролируемых исследо-

ваний или отсутствии контролируемых исследований и исполь-

зуемых в практике только на основе "мнения эксперта");

— систематически обновляется в соответствии с полученны-

ми новыми данными многоцентровых исследований по провер-

ке эффективности новых методов диагностики и лечения;

— принимается и утверждается авторитетным международ-

ным  или  национальным  профессиональным  сообществом  вра-

чей после согласования и обсуждения на международных фору-

мах и конгрессах.

Кроме того, в клинических рекомендациях содержится пере-

чень научно обоснованных (с указанием уровня и класса доказа-

тельности) рекомендаций по спектру важнейших для практики 

клинико-диагностических проблем:

— анализ клинической полезности и эффективности исполь-

зуемых для диагностики заболеваний лабораторных тестов;

— частота назначения лабораторных тестов при определен-

ном заболевании и критерии оценки результатов;

— требования к подготовке пациента к исследованиям;

— анализ и рекомендации по применению методов опреде-

ления лабораторного показателя, включая конкретные требова-

ния к аналитической надежности метода и оборудования (анали-

тическая вариация, общая неточность);

—  анализ  не  только  клинической,  но  и  экономической  эф-

фективности  новых  лабораторных  методов  диагностики  по 

сравнению со старыми технологиями.

Из клинических руководств должны использоваться для их 

включения в перечень обязательных исследований лишь те эле-

менты, которые проверены научными исследованиями. Соответ-

ственно,  для  диагностики  неотложных  состояний  необходимо 

использовать  только  тот  спектр  лабораторных  исследований, 

полезность  которого  продемонстрирована  в  контролируемых 

многоцентровых исследованиях.

Клиническое  руководство  в  отличие  от  стандарта  (обязатель-

ного уровня медицинской помощи) содержит ряд положений реко-

мендательного характера в помощь практическому врачу при при-

нятии клинического решения. Элементы, составляющие стандарт, 

не всегда имеют доказательную основу. Однако отклонение от при-

нятого  в  нашей  стране  стандарта  оказания  медицинской  помощи 

может привести к негативным последствиям юридического харак-

тера. Поэтому в перечне обязательных лабораторных исследований 

для диагностики неотложных состояний в первую очередь должны 

найти отражение требования стандарта, как правило, детерминиру-

ющего минимальный уровень обследования больных.

На рисунке представлены лабораторные исследования с наи-

большей клинической значимостью за последние 10 лет в США 

[14].  Необходимо  обратить  внимание  на  то,  что  на  долю 4 ла-

димый объем и частоту повторения лабораторных тестов регламен-

тируют документы — отраслевые стандарты и протоколы ведения 

больных. Согласно международному определению, стандарт — это 

документ,  разработанный  на  основе  консенсуса  и  утвержденный 

признанным  органом,  в  котором  устанавливаются  для  всеобщего 

и многократного использования правила, общие принципы или ха-

рактеристики, касающиеся различных видов деятельности или их 

результатов, и который направлен на достижение оптимальной сте-

пени упорядочения в определенной области. Стандарт для каждой 

нозологической  формы  заболевания  вырабатывают  эксперты — 

врачи-клиницисты,  специалисты  клинической  лабораторной  диа-

гностики и медицинского страхового общества.

Методические  сложности  выполнения  исследования  при 

большой диагностической ценности должны отходить на второй 

план. В перечне исследований должно быть указано, в каком ма-

териале выполняется определение субстрата или фермента, иначе 

клиницист  может  назначить  исследование  любого  материала  от 

больного по утвержденному перечню (например, определение мо-

чевины, креатинина в моче), результаты которого не несут ценной 

информации  для  диагностики  неотложного  состояния  и  могут 

быть выполнены в плановом порядке. Перечень лабораторных ис-

следований, выполняемых по срочным показаниям, должен быть 

согласован  с  ведущими  специалистами  лечебного  учреждения. 

При  составлении  перечня  неотложных  лабораторных  исследо-

ваний  необходимо  учитывать  современные  тенденции  развития 

клинической лабораторной диагностики. В обязательном поряд-

ке перечень должен включать лабораторные тесты с наибольшей 

клинической ценностью с позиций доказательной медицины.

С точки зрения доказательной медицины практикующий врач 

любой специальности должен иметь представления о научно обо-

снованных критериях постановки диагноза, определения прогно-

за, целях и методах лечения, показаниях к оперативным вмеша-

тельствам.  Доказательная  медицина  предусматривает  добросо-

вестное, объяснимое и основанное на обработке с применением 

статистических методов использование наилучших современных 

достижений для обследования и лечения каждого пациента. Глав-

ная идея доказательной медицины очень проста — применение на 

практике только тех методов диагностики и лечения, эффектив-

ность  которых  доказана  на  основе  строгих  научных  принципов 

в  результате  клинических  исследований.  Ни  один  новый  метод 

лечения, профилактики или диагностики не может быть признан 

без  обязательной  тщательной  проверки  в  ходе  рандомизирован-

ных контролируемых исследований. Индивидуальный врачебный 

опыт и мнение экспертов или "авторитетов" рассматриваются как 

не имеющие достаточной научной основы.

За последние годы международными сообществами врачей 

разработаны научно обоснованные критерии диагностики забо-

леваний и выбора адекватной тактики ведения больного в каж-

дой конкретной клинической ситуации, когда целому ряду лабо-

раторных  показателей  отдается  приоритет.  Знание  этих  крите-

риев и их использование в повседневной клинической практике 

является обязательным требованием доказательной медицины.

В соответствии с принципами доказательной медицины при 

включении  того  или  иного  теста  в  обязательный  перечень  для 

выполнения  в  лаборатории  экспресс-диагностики  необходимо 

опираться на данные:

— операционных характеристик лабораторного теста;

—  международных  (отечественных)  клинических  руко-

водств (рекомендаций).

Основными  операционными  характеристиками  диагности-

ческого теста являются диагностическая (не путать с аналити-

ческой)  чувствительность  и  специфичность.  Вероятность  по-

ложительного  результата  диагностического  теста  при  наличии 

болезни называется чувствительностью теста, а вероятность от-

рицательного результата в отсутствие болезни — его специфич-

ностью.  Тест  с  высокой  чувствительностью  редко  "пропуска-

ет" пациентов, у которых имеется заболевание. Тест с высокой 

специфичностью, как правило, "не относит" здоровых людей к 

категории  больных.  Практически  эти  характеристики  диагно-

стических  тестов  определяются  на  основании  статистического 

анализа  массивов  результатов  исследований  и  математически 

характеризуют  интегральное  влияние  патогномоничности  диа-

гностического показателя для определенного заболевания [1, 2].

Чувствительные тесты рекомендуется применять на ранних 

стадиях диагностического поиска для сужения его рамок, когда 

КЛИНИЧЕСКАЯ  ЛАБОРАТОРНАЯ  ДИАГНОСТИКА, № 1, 2012

24

(время  окончания  работы  плановых  лабораторий)  лаборатория 

экспресс-диагностики  выполняет  неотложные  исследования  для 

больных  реанимационных  отделений,  операционных  и  приемно-

го отделения, где в это время идет наиболее интенсивная работа. 

При этом для обеспечения анестезиологов необходимой информа-

цией  о  состоянии  больного  во  время  проведения  хирургического 

вмешательства  в  операционном  блоке  организуют  рабочее  место 

для одного фельдшера-лаборанта, который выполняет исследова-

ние КОС, определяет уровень гемоглобина, гематокрита, глюкозы, 

электролитов, время свертывания крови. Все плановые исследова-

ния в это время выполняются для больных этих отделений плано-

выми лабораториями — клинической, биохимической, иммуноло-

гической. После 15 ч, когда интенсивность работы в операционных 

значительно  снижается  и  заканчивают  работу  дневные  лаборато-

рии, лаборатория экспресс-диагностики выполняет неотложные и 

назначенные на вечернее и ночное время плановые исследования 

для всех отделений стационара. Такая организация неотложных ис-

следований требует наличие постоянного состава сотрудников ла-

боратории, что в свою очередь дисциплинирует людей, повышает 

качество исследований и ответственность за их выполнение, позво-

ляет готовить специалистов лабораторной диагностики, способных 

работать в очагах стихийных бедствий и катастроф.

В особо сложных клинических ситуациях по требованию кли-

ницистов  могут  быть  выполнены  исследования,  не  входящие  в 

официальный  перечень.  При  крайней  необходимости,  обычно  по 

жизненным  показаниям,  врача  клинической  лабораторной  диа-

гностики  или  фельдшера-лаборанта,  владеющего  необходимым 

методом, можно вызвать из дома для выполнения исследования в 

порядке сверхурочной работы (например, врача-бактериолога для 

экспресс-диагностики анаэробной инфекции). Чтобы клиницисты 

этим не злоупотребляли, следует обязать ответственного дежурно-

го врача письменно обосновывать необходимость такого исследова-

ния. Нельзя позволять клиницистам свободно заказывать экспресс-

исследования, чтобы не пришлось во время дежурства выполнять 

весь перечень плановых дневных исследований, которые лечащий 

врач забыл вовремя назначить в плановую лабораторию для боль-

ного, идущего завтра на операцию или выписку. Клиницисту всегда 

необходимо помнить, что срочные исследования — очень дорогое 

"удовольствие", по своей стоимости они в 3—4 раза превосходят 

плановые (11,3 по сравнению с 3,19 долл. США) [19].

Круглосуточное  выполнение  лабораторных  исследований 

требует  составление  рационального  графика  работы  лаборато-

рии экспресс-диагностики по выполнению для больных нереани-

мационных  отделений  плановых  исследований,  назначенных  на 

вечернее время. Чтобы избежать назначение плановых вечерних 

и ночных исследований в разных отделениях лечебного учрежде-

ния в разное время, необходимо составить график их выполнения: 

определение времени свертывания крови и уровня глюкозы — в 

18, 22, 2, 6 ч;  общеклиническое  исследование  крови — в 20 ч; 

определение  электролитов,  креатинина,  мочевины,  билирубина, 

ферментов — в 22 ч. Такая организация работы позволяет добить-

ся почти равномерной загруженности лаборатории исследовани-

ями с 6 до 24 ч. Наименьшая нагрузка на специалистов лаборато-

рии экспресс-диагностики приходится на время с 24 до 6 ч. Отсут-

ствие  полной  загруженности  сотрудников  экспресс-лаборатории 

в определенные часы суток — не повод для упрека, ведь никто 

не упрекает дежурного хирурга или реаниматолога, если они не 

проводят в течение всего дежурства оперативные вмешательства 

и реанимационные мероприятия. В свободное от выполнения ис-

следований  время  специалисты  лаборатории  должны  проводить 

контроль  качества,  калибровку  и  профилактическое  обслужива-

ние анализаторов, чтобы все оборудование постоянно было гото-

во к проведению экстренных исследований.

Периодически  в  экспресс-лабораторию  поступает  одновре-

менно большое число проб крови и возникает вопрос о последова-

тельности выполнения исследований. В этих случаях решающи-

ми являются следующие факторы: данные о состоянии больного, 

отделение, из которого поступила кровь (пробы из реанимацион-

ных отделений исследуют в первую очередь), непосредственное 

обращение дежурного врача в лабораторию, диагностическое зна-

чение теста (например, группу крови и резус-фактор определяют 

раньше, чем проводят подсчет лейкоцитарной формулы).

Следует особо подчеркнуть, что утвержденное руководителем 

лечебного учреждения положение о лаборатории экспресс-диагно-

стики является тем нормативным документом, на который опира-

бораторных  тестов — исследования  кардиального  тропонина 

I/T,  мозгового/NT-промозгового  натрийуретического  пептида, 

D-димера  и  СРВ,  которые  играют  важнейшую  роль  в  диагно-

стике  целого  ряда  неотложных  заболеваний  и  состояний,  при-

ходится 68% от всех видов анализов с наибольшей клинической 

значимостью. Эти данные базируются на результатах многоцен-

тровых рандомизированных исследований, т. е. являются научно 

обоснованными с позиций доказательной медицины. В связи с 

этим  отечественные  лаборатории  должны  выполнять  эти  виды 

лабораторных  анализов  для  пациентов  с  неотложными  заболе-

ваниями  и  состояниями,  так  как  их  невыполнение  приводит  к 

снижению качества оказания медицинской помощи.

Для  улучшения  лабораторного  обследования  больных  с  неот-

ложными состояниями наиболее оптимально выделение в составе 

КДЛ лаборатории экспресс-диагностики с соответствующим штат-

ным  обеспечением,  в  задачи  которой  будет  входить  выполнение 

лабораторных исследований для больных реанимационных отделе-

ний, операционных, приемного отделения и тяжелобольных других 

отделений стационара. Это позволит более эффективно решать во-

просы использования аппаратуры, снабжения реактивами, повыше-

ния профессиональных навыков и знаний, оказания помощи в ор-

ганизации дежурства всеми подразделениями, контроля качества.

Как  пример  может  быть  рекомендована  следующая  органи-

зация  работы  такой  лаборатории  экспресс-диагностики:  до 15 ч 

Лабораторные тесты с наибольшей клинической значимостью.

D-äèìåð

2%

D-äèìåð

5%

Îíêîìàðêåð

HER2/neu

1%

Îíêîìàðêåð

HER2/neu

1%

Äðóãèå

2%

Äðóãèå

1%

Âèòàìèí D

19%

Âèòàìèí D

4%

жүктеу/скачать 494,16 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: