АКТ освидетельствования участков сетей и нж енерно-технического обеспечения

Продолжение приложения 5
Представитель лица, осуществляющ его строительство, выполнивш его участки сетей инж енерно- 
технического обеспечения __ ____________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
П редставитель орган и зац и и , осущ ествляю щ ей эксплуатацию сетей ин ж енерно-техни ческого
обеспечения:________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:__________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
составили настоящ ий акт о нижеследующем:
1. 
К освид етельствованию п редъявлен ы следую щ ие участки сети и н ж ен ер н о -тех н и ч еско го
обеспечения__________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инж енерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические условия подклю чения объекта капитального строительства к сетям инж енерно-
технического обеспечения предоставлены______________________________________________________
(номер и дата технических условий,
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. П р и в ы п о л н е н и и у ч а с т к о в се те й и н ж е н е р н о -т е х н и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п р и м е н е н ы
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказываю щ ие влияние на безопасность участков сетей 
инженерно-технического обеспечения________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического 
обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, 
проведенных в процессе строительного контроля_______________________________________________
22
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

Окончание приложения 5
в) технические условия
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования__________________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ 
«____ »___________________ 200___ г.
окончания работ «____ »___________________ 200___ г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии
с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами 
(нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами______________________________
(указываются наименование, статьи
(пункты) технического регламента (норм и правил), 
иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)
Д ополнительны е сведения________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения:______________________________________________________________________________
Представитель застройщ ика или заказчика________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осущ ествляю щ его строительство_____________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осущ ествляющ его строительство, по вопросам строительного контроля
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющ его подготовку проектной докум ентации________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
П р ед ст ав и т ел ь л и ц а , о с у щ ест в л я ю щ его с т р о и т ел ь с т в о , в ы п о л н и в ш е г о у ч ас т к и сетей
инж енерно-технического обеспечения, подлежащ ие освидетельствованию ________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осущ ествляющ ей эксплуатацию сетей инж енерно-технического
обеспечения:_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:_________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
23

Приложение 6

жүктеу/скачать 11,97 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: