Психиатрия предисловие ко второму изданию
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| Рис. 110. Возраст первого приступа маниакально-депрессивного психоза по Крепелину.
Влияние возраста в связи с большой активностью всех биологических процессов в этом периоде делает понятным, почему в молодости приступы носят преимущественно маниакальный характер. Чем ближе к старости, тем чаще встречаются приступы депрессии, но и в пожилом возрасте возможны ярко выраженные маниакальные картины. Что касается продолжительности приступов, то она колеблется от нескольких дней до полугода, целого года и даже более. Как общее правило можно отметить, что новые приступы в смысле своей продолжительности имеют тенденцию повторять предыдущее. Постоянно приходится наблюдать также, что в позднем возрасте приступы болезни затягиваются, а светлые промежутки делаются короче, так что в конце концов может образоваться стационарное состояние, остающееся с некоторыми колебаниями до конца жизни (рис. 111). Рис. 111. Течение одного случая маниакально-депрессивного психоза. Заштрихованные полосы обозначают маниакальные состояния, черные депрессивные. Начало приступа иногда примыкает к какому-нибудь соматическому заболеванию, послеродовому или иному какому-нибудь периоду в половой жизни женщины; иногда можно отметить определенную связь с каким-нибудь психическим переживанием, но очень часто заболевание начинается без всякой причины. Как будто некоторое значение имеют времена года. Так отмечено, что приступы депрессии сравнительно часто начинаются в осенние месяцы. В начале заболевания если даже последнее носит маниакальный характер, обычно наблюдаются в течение некоторого времени неопределенные нервные явления и понижается самочувствие—вступительная депрессия. Раз начавшись, болезненные явления все нарастают, пока через несколько дней или недель не достигнут своего максимума. В интенсивности возбуждения всегда наблюдаются более или менее значительные колебания; иногда на фоне маниакального возбуждения средней силы сразу развиваются большею частью кратковременные состояния настоящего неистовства с очень большой агрессивностью (mania furibunda старых авторов). Иногда же обычно в связи с какими-нибудь добавочными экзогенными моментами (инфекция пли истощение на какой-либо иной почве) развиваются более длительные состояния возбуждения, нередко кончающиеся смертью. В таких случаях обычно наблюдается и более или менее значительное затемнение сознания. Последнее, если в особенности иметь в виду сознание личности, вообще при циркулярном психозе не представляет значительных расстройств. Некоторая путаница в лицах и дезориентировка в окружающем, довольно обычные на высоте возбуждения, могут быть рассматриваемы как результат лихорадочного течения мыслей—скачки идей. Но, как недавно обратил внимание Бострем, при маниакально-депрессивном психозе, развивающемся именно в связи с экзогенными моментами, могут быть состояния возбуждения с большой спутанностью (verworrene Manie). В случаях циркулярного психоза с значительным возбуждением нередко наблюдаются и обманы чувств, которые, хотя встречаются при этом психозе, но, вообще говоря, не играют при нем особенно большой роли. Чаще всего можно констатировать зрительные иллюзии и галлюцинации, видение каких-то лиц, фигур, иногда слышатся какие-то звуки, голоса. К характеристике маниакального возбуждения у женщин нужно отнести то, что оно резко усиливается во время менструаций. Для полного понимания особенностей циркулярных больных нужно иметь в виду, что кроме чистых состояний возбуждения или угнетения наблюдаются смешанные картины. Очень обычное явление, что среди маниакальных симптомов часто проскальзывают меланхолические; например больной, длительно переживающий состояние эйфории, на несколько минут или часов делается тоскливым и угнетенным, с тем чтобы потом опять придти в прежнее состояние. Иногда же симптомы того и другого порядка перемешиваются на протяжении одного и того же промежутка времени. Крепелин, очень много занимавшийся смешанными состояниями, представлял себе, что из трех сфер психической деятельности—эмоциональной, интеллектуальной и волевой—одна часть может быть в состоянии возбуждения, а другая—угнетения. Теоретически возможно целых девять таких сочетаний, дающих смешение маниакальных и депрессивных симптомов в той или другой пропорции; реальное значение имеют только некоторые из них. Из смешанных состояний с акцентом на маниакальных компонентах можно указать на гневную манию, при которой вместе с двигательным и интеллектуальным возбуждением наблюдается угнетение в эмоциональной сфере с характером недовольства и раздражения. Смешанные состояния вообще характеризуются более длительным течением и являются сами по себе не особенно благоприятным признаком в прогностическом отношении по отношению к психозу в целом. После того как явления маниакального возбуждения, достигнув максимума развития, остаются в течение некоторого времени в одном положении, они начинают идти на убыль. Очень определенным признаком начинающегося выздоровления является улучшение веса и сна. На высоте болезни трата энергии в результате постоянного беспокойства бывает так велика, что несмотря на усиленный аппетит больные неудержимо падают в весе; к концу приступа возбуждение как будто бы остается так же велико, но падение в весе приостанавливается, и это обычно указывает на приближающееся выздоровление. Такое же значение имеет улучшение сна. В дальнейшем выздоровление идет обычно волнообразно. Когда болезнь уже на исходе, на несколько дней иногда наступает полное успокоение, и получается уже впечатление полного выздоровления, но потом опять на некоторое время наступает довольно значительное беспокойство. В случаях с кратковременными приступами, в особенности когда имеется циркуляция маниакальных и депрессивных фаз, выздоровление может наступить сразу, и нередко бывает, что больной, бывший накануне в состоянии порядочного возбуждения, просыпается совершенно здоровым. После продолжительных приступов, сопровождавшихся большим возбуждением, нередко наблюдается довольно значительное истощение, сказывающееся и на полноте психического функционирования, но признаков слабоумия в собственном смысле не бывает даже после большого количества тяжелых приступов, безразлично—маниакальных или депрессивных. Меланхолический или депрессивный приступ также развивается и течет по определенному циклу. Началу заболевания в собственном «смысле предшествуют неопределенные нервные явления, различные неприятные соматические ощущения, в частности чувства сжимания в области сердца. В течение некоторого времени явления тоскливости все нарастают и в тяжелых случаях могут достигнуть резко выраженного заторможения. При этом клиническая картина может принимать различные оттенки, зависящие не только от тяжести, болезни; приходится считаться с тем, что и здесь кроме чистых форм депрессии возможны смешанные состояния. Из них наиболее яркой и часто встречающейся нужно считать так называемую ажитированную меланхолию, когда вместе с чувством сильной тоски наблюдается и более или менее значительное двигательное беспокойство: больные мечутся, как бы нигде не находя себе покоя. Состояние тоскливости во всех случаях не остается ровным в течение одного и того же периода болезни, иногда оно дает резкое и быстро развивающееся ухудшение—взрывы тоскливости (raptus melancholicus), очень опасные в смысле возможности нанесения себе повреждений и даже лишения жизни. В некоторых случаях при не особенно глубоком чувстве тоски бросается в глаза наклонность к выражению недовольства всем окружающим, так называемая брюзжащая меланхолия (nцrgelnde Melancholie). На характер депрессивного состояния оказывают влияние внешние моменты, осложнения и возраст. Если развитию меланхолического приступа способствовало какое-нибудь тягостное переживание, то оно усиливает в общем депрессию, иногда влияя определенным образом и на содержание болезненных переживаний. В некоторых случаях при таких условиях могут развиться те или другие истерические симптомы, даже вполне выраженные припадки, которые не входят собственно в картину циркулярного психоза и являются его осложнением. К очень частым явлениям, иногда настолько выраженным, что они выдвигаются как бы на первый план в картине болезни, относятся боли в области сердца, чувство сжимания, чувство тоски, которую больные определенно локализуют в области сердца [предсердечная тоска (anxietas praecordialis)]. В позднем возрасте приступы не только делаются более продолжительными, но нередко приобретают и особый отпечаток, главным образом вследствие появления большого количества бредовых идей преследования, которые возможны у меланхоликов и в молодом возрасте, но именно к старости бывают особенно отчетливы. Такое яге значение имеют и ипохондрические идеи, иногда принимающие характер вполне выраженного бреда. В смысле ориентировки в окружающем не наблюдается сколько-нибудь значительных вариаций в отдельных случаях, так как она обыкновенно, если незаметно каких-нибудь экзогенных наслоений, не бывает расстроена. На высоте болезни влечения бывают необычайно ослаблены, в частности пропадает совершенно желание есть, благодаря чему питание больных резко страдает. Первым признаком начинающегося улучшения нередко бывает появление аппетита и прибавка в весе; у женщин улучшение нередко обозначается возвращением менструаций, которые при меланхолическом приступе прекращаются и вообще расстраиваются гораздо чаще, чем при маниакальном. Выздоровление, как и при маниакальном приступе, идет волнообразно, и при наличии как бы установившегося улучшения с исчезновением всех наиболее тяжелых симптомов возможны неожиданные ухудшения с тяжелыми попытками самоубийства. Ввиду этого при выписке больных, выздоровевших от меланхолического приступа, следует быть очень осторожным, не оставляя без наблюдения и больных, уже возвращаемых в свою семью. Это тем более, что такие больные склонны к диссимуляции, к скрыванию своих болезненных явлений нередко с определенной целью быть выписанными и получить свободу действий. В зависимости от индивидуальных особенностей, от возраста, отчасти от пола, от наличия экзогенных моментов, в частности осложнения артериосклерозом, клиническая картина маниакально-депрессивного психоза может быть чрезвычайно различна. Она представляет большие отличия и в смысле интенсивности болезненных проявлений. От легких случаев, в которых все явления выражаются в циклических колебаниях настроения и получивших название циклотимии, до тяжелых, сопровождающихся полной или почти полной приостановкой движений и интеллектуального функционирования, возможны все переходы. Что касается частоты отдельных форм по течению, то представление об этом может дать следующая статистика Крепелина. В 40 % всех случаев циркулярного психоза в течение всей жизни бывает только по одному приступу, из остальных 35 % приходится собственно на циркулярную форму со сменой маниакальных и депрессивных фаз, в 19 % бывают только меланхолические приступы, в 6 %— только маниакальные. Следующий пример может дать представление о клинических проявлениях и течении этого психоза. Больная О. Б. родилась в 1884 г. Со стороны наследственности по отцовской линии с психической стороны все были живыми, добродушными, но вспыльчивыми людьми, с физической — тяжелый артериосклероз, болезни сердца, печени и почек, с ясно выраженным мочекислым диатезом. Со стороны родственников матери — нервность, истерические припадки, базедова болезнь, грудная жаба и рак. Мать умерла 37 лет, отравилась. В молодости у нее были приступы тоски, попытки самоубийства, всегда была молчаливая, грустная, имела пять человек детей, трое умерли в раннем детстве, один застрелился, страдал вообще приступами тоски. Сама больная с раннего детства отличалась физической слабостью, поздно начала ходить и говорить, учение давалось туго, была тиха, плаксива, малоподвижна. Когда появились menses, во время них всегда болела голова, появлялись тоскливость и тревога. В возрасте 17 лет после самоубийства брата лечилась от «неврастении» с истерическими явлениями, тоской и слезами. Через 2 года опять тоскливость, неуверенность, недовольство собой, ей казалось, что только вредит детям, за которыми ухаживала, и из-за этого бросила службу. В возрасте 24 лет, окончив курсы сестер, поступила в фельдшерскую школу, но учиться было очень трудно, в это время появились тоскливость, мысли о самоубийстве. Все время, живя у дяди, страдала, что не работает, но не могла решиться приняться за дело. Через 4 года — снова приступ возбужденного состояния. Пробыла 4,5 месяца в психиатрической клинике. Отмечалось повышенное настроение, яркость мыслей, повышенная самооценка, была эротична, иногда же появлялась тоскливость, хотела задушиться, часто — истерические явления с плачем и смехом. После выписки и отдыха пробовала опять работать, но появились истерические припадки. Больная лечилась в клинике по нервным болезням от «истерии», пока не попала в психиатрическую больницу в сильно депрессивном состоянии. За время пребывания там бывали приступы возбуждения. Потом поправилась, вернулась в общину и работала в амбулатории лет семь. За это время отмечались значительные колебания в настроении. После закрытия общины поступила в амбулаторию при консультации для грудных детей, но через две недели уехала к родным. Пробовала служить сестрой, но меняла часто места, снова появилось тоскливое состояние, из-за которого и поступила в клинику 9 октября 1922 г. Status: больная пикнического склада, отмечается понижение корнеальных рефлексов, сужение поля зрения, красный дермографизм и увеличение щитовидной железы. Со стороны психики надо отметить подавленное настроение, сознание своей непригодности к жизни. Внимание ослаблено и легко отвлекается, количество движений уменьшено, движения медленны, мимика вялая, говорит мало, медленно, тихим голосом; круг интересов ограничен собственной личностью и болезнью. Жалуется на половое возбуждение, влюбляется во врачей. Спит очень плохо и мало, аппетит плохой. В течение первых двух месяцев такое состояние держалось стойко, затем больная стала много писать и разговаривать, особенно с врачами, хотя настроение еще оставалось депрессивным; вскоре улучшение пошло быстрее, стала заниматься работой, интересоваться окружающим, учиться рисовать, оживилась, но настроение было еще неустойчивое, иногда слегка возбужденное, часто тоскливое, лишь постепенно стало более ровным. Больная почувствовала уверенность в себе, стремление жить самостоятельно, без помощи родных и была выписана в состоянии несколько повышенной бодрости и энергии через шесть месяцев пребывания в лечебнице. После выписки из клиники поселилась у тетки и месяца два чувствовала себя совсем хорошо, работала по дому, затем опять появилась тоскливость, неопределенные мысли о самоубийстве, томилась одиночеством, неполноценностью, появилась нерешительность, боялась, что плохо справляется с делом, тяготилась жизнью «на шее у родных», однако много работала и исполняла домашние обязанности аккуратно. Бывали мысли о греховности, обвиняла себя в безволии, непригодности, бывали и приступы возбуждения, но всегда чувствовала какое-то угнетение, искала утешения в церкви, приняла католичество из-за жажды исповеди. Вздумала учиться рисовать в студии, но скоро заметила, что отстает от других, стала плакать, один раз на уроке случился истерический припадок, после чего рисование пришлось бросить. Стала мучиться еще больше неопределенностью своего положения, переходом в католичество, упрекала себя в ренегатстве, пока снова не начала ходить в русскую церковь. Постепенно настроение стало улучшаться. В мае 1924 г. состояние перешло в гипоманиакальное. Появился интерес к жизни, хотелось работать, был прилив энергии, общительности, исчезла ее постоянная застенчивость. Так продолжалось до сентября 1924 г., когда она поехала к родным в деревню; условия жизни там были самые благоприятные, но несмотря на это настроение стало падать, больная начала думать, что и здесь она в тягость, переехала к другим родным, чтобы ухаживать за больным ребенком и этим оправдать свое существование, но тоскливость все увеличивалась, появились мысли о самоубийстве, чувствовала как физическую, так и психическую слабость. Вернувшись в Москву в резко тоскливом состоянии, была помещена в клинику, где пробыла с 25 октября 1924 г. по 1 июня 1925 г. За это время депрессивное состояние, продолжавшееся два месяца, сменилось гипоманиакальным, последнее через три месяца перешло опять в депрессивное, продолжавшееся до ее выписки. Картины этих состояний были похожи на предыдущие. После выписки больная еще три с половиной недели была депрессивна, почему 25 июня 1925 г. поступила снова в клинику. С физической стороны прибавились лишь сердцебиения и перебои во время волнения и приливы к голове и лицу. Со стороны сердца — небольшое расширение и глуховатые тоны. Menses стали правильными, иногда приходят через три, четыре недели, продолжаются по два дня. Несколько большее увеличение щитовидной железы. Tremor языка и вытянутых пальцев, повышение глоточного, отсутствие конъюнктивальных рефлексов, повышение сухожильных, globus hystericus, головные боли, много жалоб на различные болевые ощущения. Яркий красный дермографизм, потоотделение и саливация увеличены. Со — стороны психики — подавленное настроение, часто плачет, сидит или ходит медленно одна, «с людьми ей тяжелее». Постоянно ищет утешения у врачей и после беседы делается немного спокойнее. Мучает застенчивость, нерешительность. Плохой сон. Неразговорчива, малоподвижна, писать не любит, значительная заторможенность. Безнадежно смотрит на будущее, считает себя «отбросом», «сорной травой». Через два месяца сильной депрессии стала несколько живее, начала вести записки, но еще не может ни читать ни работать. Снова много беседует с врачами, но только о своей болезни, после беседы чувствует себя лучше. Постепенно начала работать, говорить о будущем. Через месяц неожиданный переход в гипоманиакальное состояние с рече-двигательным возбуждением. Изменился весь вид больной, тон голоса стал радостным, общительна, чувствует счастье жизни, всем желает добра. Быстро и много двигается, смеется, много работает, строит планы на будущее. Спит плохо. Бывают и сдвиги настроения, когда больная плачет и впадает в уныние. Так продолжалось также два месяца, затем сменилось более спокойным и устойчивым я 8 декабря больная выписана в хорошем состоянии. Последующие три года такая же картина постоянных колебаний в состоянии г ежегодными приступами заболевания, каждый из которых состоит из нескольких, сменяющих друг друга без светлых промежутков гипоманиакального возбуждения или тоскливости. Интересно отметить, что у больной за протекшие годы развился порок сердца. В первые ее пребывания отмечались «нервные сердцебиения и перебои», затем появилось объективно расширение сердца, а в 1927 г. кроме этого специалистом отмечен систолический шум у верхушки и повышение кровяного давления: min. 110, max. 180. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|