Психиатрия предисловие ко второму изданию
Психоаналитический метод Фрейда
жүктеу/скачать 6,74 Mb.
|
Гиляровский Психиатрия
| Психоаналитический метод Фрейда
Особое положение в психотерапии занимает метод, созданный венским психиатром Фрейдом и называемый психоанализом. Он является совершенно своеобразным, оригинальным и стоит в связи с особыми взглядами на происхождение неврозов, в частности истерии и навязчивых состояний. Можно говорить об особом направлении, которое имело исходным пунктом лечение истерических расстройств, но постепенно разрослось в особое широкое миросозерцание с особым подходом к пониманию сущности психического, структуры личности и отношения бессознательных процессов к сознательным. Центральное место в учении о генезе неврозов у психоаналитиков занимает мысль о роли сексуального влечения и в особенности о значении психических травм, затрагивающих сексуальную сферу. Если глубоко волнующее переживание по своим особенностям таково, что человек не может с ним примириться, то имеет место особый процесс отщепления аффекта от того представления, с которым оно связано, причем последнее вытесняется из сознания и становится подсознательным. Такие травмы по мнению Фрейда всегда носят сексуальный характер, хотя сущность этой сексуальности им понималась в особом смысле. Схематически генез явлений представлялся в таком виде: аффект, связанный с травматизирующим событием, отщепляясь от представлений, оказывался свободным подобно атомам при расщеплении молекул,—он должен с чем-нибудь связаться; иногда освобождающаяся таким образом нервная энергия устремляется в сторону соматических функций, связанных с деятельностью нервной системы; в результате такой кон-вер з и и возникают истерические параличи, потеря голоса, потеря речи, судорожные припадки, истерические анестезии. В других случаях аффект переносится на другие, иногда совершенно случайные представления, которые становятся навязчивыми. Как известно, при навязчивых состояниях теснящаяся в сознании мысль обычно бывает самого незначительного содержания, и ее навязчивость объясняется именно присоединившимся к ней аффектом, который является причиной также и постоянно испытываемого волнения. Например в основе навязчивого стремления мыть руки может лежать вытесненная в подсознание мысль о собственном загрязнении мастурбацией. Травма, вызвавшая болезненный аффект, обычно является только последующим толчком, наслаиваясь на ряд других, более ранних аналогичных переживаний. В основе истерии Фрейд предполагал наличность сексуальных травм раннего детства. Он исходил из предположения, что только вполне оформленное сексуальное влечение характеризует собой наступление половой зрелости и что чувство, очень близкое к нему, имеется и в более ранние периоды. Эта инфантильная сексуальность аморфна, совершенно не дифференцирована; такой сексуальностью окрашены отношения маленького ребенка к отцу и матери; нечто родственное ей Фрейд видит в чувстве насыщения у ребенка при сосании груди матери, а также при сосании собственных конечностей (аутоэротизм). Специалисты в области сексуальной патологии позднее использовали эту мысль для объяснения происхождения различных сексуальных извращений с точки зрения остановки сексуальной жизни в стадии инфантильности. Так возникают, как думают, влечения к лицам того же пола—гомосексуализм, аутоэротизм (нарциссизм). В связи с инфантильными влечениями к отцу или матери на патологической почве развиваются извращения по типу эдиповского комплекса, а также мазохизм. Расширение Фрейдом понятия «сексуальность» в сторону раннего детства не заключает в себе чего-либо логически неприемлемого, тем более что, как теперь можно считать доказанным, основы психической жизни закладываются очень рано, и даже по отношению к грудному возрасту можно говорить о довольно уже развитой психической жизни и возможности психозов. Если иметь в виду возраст от двух до четырех лет, в котором по мнению Фрейда чаще всего имеют место сексуальные травмы, приводящие впоследствии к истерическим расстройствам, то можно согласиться, что в это время различные переживания, связанные с сексуальной сферой, могут сильно потрясти воображение ребенка. Что особенно важно, истинный смысл происшедшего становится ясным потом, по мере психического и физического развития. Таким образом до известного момента психические травмы остаются как бы в латентном, скрытом состоянии. Связанные с ними группы представлений остаются в подсознательной сфере—они являются комплексными, т. е. комплексами представлений, затрагивающих особенно сильно интимную жизнь больного. Последующие переживания, если они аналогичны по содержанию, наслаиваясь одно на другое, все усиливают психическую травматизацию, пока последний толчок не даст взрыва в виде общей вспышки невротических явлений. Хотя вначале Фрейд исходил из чисто клинических явлений, в дальнейшем, при логическом развитии своих взглядов, он перешел к распространению своих концепций на очень обширные области знания. Расширение понятия сексуальности произошло не только в сторону инфантильной психики, но и в другом направлении. Помимо эмоций, связанных с насыщением (а также с дефекацией), из того же сексуального корня выводится чувство дружбы и родственности, эстетическое и религиозное чувство, так что возникает концепция об особом пансексуализме. С этой точки зрения первичным является особого рода влечение, оно в основе имеет сексуальный характер, хотя эта сексуальность может быть несознаваема и слабо выражена. При нормальных отношениях это влечение, если достигло известной интенсивности, должно найти себе адекватное удовлетворение. Если же не происходит такого разряда, накопляющаяся сексуальная энергия может пойти по другому руслу, может «сублимироваться»; это может выразиться в том, что неизжитая сексуальность находит себе выражение в актах милосердия, например в уходе за больными, в альтруизме и т. д. Libido, не находящее себе удовлетворения ни по прямому пути ни в сублимационном порядке, дает невротические расстройства, например фобии или навязчивые состояния. Для понимания огромной роли, какую играет влечение в жизни человека, необходимо учесть большое значение «цензуры». Сущность ее ясна из того, что влечение примитивно, грубо, именно таково, каким оно было тогда, когда и психика человека была более примитивна и когда выполнение желания не было связано с огромным количеством условий и условностей. Современный человек должен прятать свои мысли, замаскировывать свои желания, подавлять, вытеснять свои влечения. Это ему удается, но не в полной мере и ненадолго. В монографиях «Психопатология повседневной жизни» и «Толкование снов» Фрейд очень наглядно показал, как происходит борьба сознательного, культурного, живущего в мире условностей «я» и бессознательной, руководимой влечениями его половины. Анализ различных ошибочных действий, оговорок, описок, ошибок при чтении показал Фрейду, что эти ошибки не случайны, а имеют определенную, конечно не сознаваемую, цель исправить действительность в таком направлении, чтобы она была более приемлема. Например человек садится не в тот поезд и не попадает на неприятное свидание, забывает неприятное поручение. В процессе забывания наблюдается также избирательность, в первую очередь выпадает из памяти то, что хочется забыть. Поэтому воспоминания двух очевидцев одного и того же события часто бывают очень противоречивы. В сновидениях влечения выступают более неприкрыто, но и здесь сказывается роль той же цензуры. По Фрейду содержание снов—это выполнение наших затаенных желаний; это правило однако в прямом смысле верно только по отношению к детям; например ребенок участвовал в прогулке со взрослыми у подошвы горы, на которую ему очень хотелось попасть; он был очень огорчен тем, что это оказалось невозможным, и в ближайшую ночь видит сон, в котором выполняется желание восхождения на гору. У взрослых этот принцип не выступает так ясно, так как у них и во сне продолжается действие цензуры; истинные желания здесь обычно завуалированы, облекаются в символические одежды, это относится в особенности к влечениям сексуального порядка. Симптомы невроза—это символическое выражение скрытых несознаваемых самим пациентом желаний, опасений и вообще переживаний сексуального характера. В своих работах Фрейд указывает способы расшифрования этой символики, давая нечто вроде словаря, облегчающего перевод с символического языка на более понятный. В народных сказках, в мифах, отчасти в бреде больных выступает та же, окрашенная сексуальными темами, символика. Учение Фрейда широко захватило различные области не только собственно медицинского порядка, но и искусства, истории культуры, и привлекло внимание самых различных кругов. Появившись в девяностых годах прошлого столетия, оно своего развития достигло в ближайшие затем 15—20 лет. Чтобы понять его быстрые успехи, нужно обратить внимание на его существо и особенности периода, к которому относится его расцвет. В своем корне учение Фрейда является сугубо идеалистическим, и ему в особенности свойственно рассматривать психику вне связи с окружающей средой и объяснять такие несомненно социального происхождения черты характера, как жажда власти, стремление к богатству или скупость с точки зрения чистого биологизма. Между тем указанный период как раз характеризуется как в Германии, так отчасти и у нас оживлением интереса к идеалистическим концепциям разного рода, к мистике и в психиатрии, в связи с разочарованием в том, что может дать нозологическое и неврологическое направление. Не случайно, что сильное влияние Фрейда испытали на себе Блейлер и Шильдер, хотя большинство психиатров отнеслось к новому учению более чем сдержанно, а такие корифеи психиатрии, как Кре-пелин, прямо враждебно. Из более или менее видных последователей Фрейда можно указать на Абрагама, Ферензи и Штеккеля. Довольно большой успех имеют психоаналитики в Америке. В СССР психоанализом в настоящее время занимаются очень мало и теоретически его не разрабатывают. Можно отчасти пожалеть, что совершенно правильная его критика, проводимая в порядке коренного пересмотра основных вопросов психопатологии, сделала одиозным какой бы то ни было интерес к нему. Следовало бы взять от него то, что им установлено по части генеза нервных явлений, вылущив факты из метафизической шелухи. И в настоящее время у Фрейда очень много горячих сторонников, но немало также и принципиальных противников. Последнее относится как к учению Фрейда в целом, к его психологическим воззрениям вообще, так и к взглядам на истерию и на возможность ее излечения путем так называемого психоанализа, вскрытия путем особых приемов вытесненных в подсознательную сферу комплексов; ожидается при этом, что ставшие опять сознательными представления будут изжиты в сопровождении адекватной эмоциональной реакции, и все придет в норму. Вскрытие комплексов в первом периоде Фрейдом вместе с Брейером производилось путем так называемого катарсиса, при котором связь аффективных переживаний с вытесненными представлениями устанавливалась во время гипнотического сна, позже для того же катарсиса пользовались исследованием ассоциаций, даваемых больными на ряд специально подобранных снов, путем анализа так называемых свободных ассоциаций, анализа содержания сновидений. Чтобы дать представление о том, как идет научная мысль у психоаналитиков, приведем в извлечении описание случая истерии, который принадлежит Брейеру и интересен тем, что послужил автору вместе с самим Фрейдом материалом для создания учения о психокатарсисе. Анна О., девушка 21 года, с небольшим наследственным отягощением, до заболевания в конце 1880 г. всегда была здорова. В конце 1880 г. под влиянием изнурительного ухода за больным отцом Анна слегла в постель, причем быстро развились многочисленные истерические симптомы: расстройство зрения, парезы, контрактуры, анестезии и т. п. Со стороны психической у больной наблюдались галлюцинации зрения и сумеречные состояния, сначала скоротечные, а потом ставшие более продолжительными и частыми, так что одно время больная находилась в длительном сомнамбулическом состоянии. Во время этих состояний больная, в противоположность своему обычному характеру, бранилась, была крайне возбуждена, бросалась подушками, поскольку это ей позволяли контрактуры, испытывала страшные галлюцинации, видела змей. Разница во всем состоянии больной во время приступа сомнамбулизма и вне последнего была настолько значительна, что Брейер говорит о двух сознаниях: первом, сравнительно нормальном, и втором, сомнамбулическом. Особенность данного случая состоит в том, что больная в состоянии сомнамбулизма рассказывала целые сказки, сюжетом которых была большей частью молодая девушка, сидящая в страхе у постели больного. Ив этих рассказов можно было узнать, что еще во время ухода за отцом Анна уже была больна (инкубационный период болезни). Так, однажды в июле 1880 г. больная сидела на постели своего отца, причем ее правая рука лежала на спинке стоящего около стула. Душевное состояние того момента было крайне напряженное и боязливое. Анна стала мечтать. Вообще мечтания, грезы наяву были ее любимым занятием, приватным театром, как она выражалась. Вдруг она увидела, как со стены подползла к отцу черная змея с намерением укусить его. Следует заметить, что в той местности водились змеи. Она хотела прогнать змею, но была как бы парализована: правая рука онемела и не подчинялась воле. Когда она взглянула на руку, то пальцы превратились в змей с мертвыми головами (ногти). Когда галлюцинация исчезла, она хотела молиться, но не, находила слов. Наконец ей пришел в голову один отрывок на английском языке, после чего она стала думать и молиться по-английски. Важно не только то, что больная своими рассказами в сумеречном состоянии знакомила врача с патогенезом страдания, еще более интересно то, что если больной удавалось рассказать патогенное переживание для данного симптома со всеми подробностями и с соответствующими эмоциями, то симптом исчезал совершенно. Летом во время большой шары больная сильно страдала от жажды, так как без всякой понятной причины она с известного времени вдруг перестала пить воду. Она брала стакан с водой в руку, но как только прикасалась к нему губами, тотчас же отстраняла его, как будто страдала водобоязнью. Больная утоляла свою мучительную жажду только фруктами. После того как этот симптом длился 6 недель, сна стала рассказывать в аутогипнозе о своей компаньонке-англичанке, которую она не любила. Рассказ свой больная вела со всеми признаками отвращения. Она рассказывала о том, как однажды вошла в комнату этой англичанки и увидела, как ее отвратительная маленькая собачка пила воду из стакана. Она тогда ничего не сказала, боялась быть невежливой. После того как в сумеречном состоянии она энергично выказала свое отвращение, она потребовала пить, пила без всякой задержки очень много воды и проснулась из аутогипноза со стаканом у рта. Это болезненное явление с тех пор пропало совершенно. Таким путем больная освободилась в течение 1,5 лет от всех болезненных явлений. Психоаналитический метод лечения как такового встретил неодинаковое отношение со стороны различных кругов. В каждой стране имеются свои психоаналитики-фрейдисты. Иногда в своих выводах они идут дальше самого Фрейда, подчас упрощают его взгляды и обычно очень преувеличивают роль сексуальных травм. Можно говорить о фрейдизме как об особом направлении, идущем от Фрейда, но осложненном различными наслоениями и преувеличениями, иногда с несомненными отступлениями от самого Фрейда благодаря гипертрофии внимания к одной какой-нибудь группе явлений. Несомненно, что психоанализ, очень много давая для понимания генеза невротических расстройств, развивающихся по вышеописанному типу фрейдовских механизмов (аналогичный генез может иметь место и при психозах, например при шизофрении), далеко не всегда ведет к излечению, не всегда является собственно терапией. В опытных руках, при строгом подборе подходящих для этого метода случаев,—а это может быть гарантировано только при глубокой компетенции врача, производящего психоанализ,—вообще в психопатологии, он может принести большую пользу. В противном случае копание в сексуальных комплексах может не только остаться бесполезным, но в состоянии причинить большой вред; некоторые авторы, не отвергая ценности психоанализа как такового, стоят на той точке зрения, что психоаналитическая обработка особенно важна как предварительная фаза перед собственно гипнозом и вообще соответственной терапией. В такой формулировке роль психоанализа не подлежит сомнению. Сам по себе он помимо обширных специальных знаний требует большого количества времени и терпения и не может получить широкого распространения. Как метод, могущий много дать для изучения не только генеза невротических явлений, но и структуры психики в целом, психоанализ заслуживает полного внимания, и очень многое от Фрейда вошло прочно в психопатологию, причем фрейдовский ход мышления, его воззрения и его терминологию усвоили себе, иногда этого не сознавая, многие психопатологи, относящиеся отрицательно к терапевтической ценности психоанализа. Данные, приведенные в этой главе, могут служить лишь для самой общей ориентировки в сущности психотерапии, они дают известное представление о важности знакомства с нею для врача, имеющего дело с нервно- и душевнобольными, и об основных принципах, но совершенно недостаточны, чтобы служить врачу для руководства в практике проведения психотерапии, в особенности если иметь в виду разнообразие клинических форм, каждая из которых требует к себе специального подхода. жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|