Психиатрия предисловие ко второму изданию

Поясничный прокол и исследование спинномозговой жидкости

жүктеу/скачать 6,74 Mb. бет 21/181 Дата 02.07.2023 өлшемі 6,74 Mb. #179291 түрі Руководство

Поясничный прокол и исследование спинномозговой жидкости Исследование спинномозговой жидкости (liquor cerebrospinalis или просто liquor) имеет большое диагностическое значение. Это и естественно ввиду условий образования жидкости и ее состава. Она образуется в мозговых желудочках главным образом сосудистыми сплетениями, может быть также эндотелием мозговых оболочек, выстилающим подпаутинную полость; возможно, что к жидкости примешивается лимфа из периваскулярных лимфатических пространств через отверстия в мягкой мозговой оболочке. При этом на жидкость нельзя однако смотреть просто как на транссудат крови, так как составные части плазмы и крови в количественном отношении очень различны. Считают сосудистые сплетения до известной степени органом внутренней секреции, на что указывают также некоторые данные эксперимента; например известные по действию на закрытые железы пилокарпин и атропин аналогичным образом, хотя и не в такой степени, влияют на сплетение (пилокарпин усиливает образование жидкости, атропин — уменьшает). Нет возможности все-таки говорить о полной аналогии с закрытыми железами ввиду того, что сосудистые сплетения не продуцируют какого-либо специфического секрета, так как все, что содержится в жидкости, имеется и в крови. С другой стороны, что здесь не простая транссудация, видно из факта задержки некоторых веществ в крови и непропускании их в жидкость; иммунные тела например так же, как и бактерии, не переходят в жидкость. Как правило не проникают в жидкость медикаменты; лишь при насыщении их в крови некоторые могут быть открыты и в жидкости, например хлороформ, бром, уротропин, мышьяк (после вливания сальварсана). Таким образом элементы, принимающие участие в образовании жидкости, обладают активной и избирательной способностью задерживать некоторые вещества; для изучения этих барьерных функций особенно много сделано русским физиологом Л. С. Штерн. Исследование проходимости гематоэнцефалического барьера в психиатрии применяется обычно по бромному методу Вальтера, но более целесообразно об этой стороне судить, как предлагает это делать Л. С. Штерн, по данным количественного сравнительного анализа нормальных ингредиентов в крови и жидкости. Изучение барьерных функций становится таким образом одним из моментов исследования обмена. Упомянутые глобулиновые реакции указывают на повышение содержания глобулина. В норме отношение между глобулинами и альбуминами жидкости равно приблизительно 1:5. Этот белковый коэффициент (0,2) значительно повышается при различных формах сифилиса мозга и менингитах. Повышение содержания сахара в жидкости типично для эпидемического энцефалита. При расстройствах липоидного обмена наблюдается повышение содержания холестерина. Плаут и Руди исследовали на содержание холестерина жидкость в большом количестве психозов, причем получили такие результаты: при шизофрении содержание холестерина стоит на верхней границе нормы, у паралитиков более, чем в половине случаев, оно повышено; наиболее значительное повышение констатировано при артериосклерозе и старческом слабоумии. Как показали эксперименты, повышение содержания в жидкости отчасти стоит в связи с аналогичными изменениями в крови, но чаще причиной можно считать процессы распада в центральной нервной системе. На это в особенности указывает параллелизм с повышением в жидкости белков и глобулинов. Исследование спинномозговой жидкости таким образом дает возможность судить об изменениях как мозговых оболочек, так и самого вещества мозга и всего организма. Она чрезвычайно чувствительна по отношению к различным инфекционным и интоксикационным заболеваниям и различным другим процессам. Например во вторичном периоде сифилиса со стороны спинномозговой жидкости наблюдается постоянное увеличение числа форменных элементов и количества глобулинов, притом даже если со стороны нервной системы нет никаких объективных данных, равно как и не высказывается никаких субъективных жалоб. Естественно, что изменения особенно должны быть значительны во всех случаях, когда в мозгу и оболочках имеются разрушительные или воспалительные процессы. Исследование изменений, появляющихся в этих случаях, может дать прямые указания на характер болезненного процесса. Имеет значение с точки зрения диагноза также и то, что в патологических случаях изменяются и барьерные функции, притом не одинаково при различных заболеваниях. Получение цереброспинальной жидкости при известном опыте не представляет затруднений и при соблюдении необходимых предосторожностей может считаться совершенно безопасной операцией. Она однако несколько-болезненна и у некоторых душевнобольных может быть причиной более или менее значительного сопротивления; последнее однако обычно удается преодолеть. Слабоумные больные, в частности паралитики, большей частью чрезвычайно безразлично относятся к поясничному проколу, не обнаруживая никакого сопротивления. Пункция как правило должна производиться натощак в сидячем или лежачем положении. Сидячее положение предпочтительно в тех случаях, когда необходимо получить более значительное количество жидкости. Если пункция производится в сидячем положении, больного с обнаженной верхней частью туловища сажают на высокую табуретку и заставляют сильно нагнуться вперед так, чтобы промежутки между остистыми отростками и самые отростки выступали более ясно. Если при этом соединить прямой линией верхние края гребешков подвздошных костей, то она пройдет через тело III поясничного позвонка, иногда верхний конец IV позвонка. Пункцию производят или между III и IV позвонками или между II и III. Так как нижний конец спинного мозга лежит на уровне верхнего края II поясничного позвонка, то опасность поранения его исключается. Для пункции употребляют тонкую и острую иглу, длиной 10—12 см с мандреном. Место вкола дезинфицируется спиртом и йодом. Какого-либо обезболивания обычно не требуется; в крайнем случае можно прибегнуть к эфиру или хлорэтилу. Вкол делается прямо по средней линии перпендикулярно к поверхности спины с небольшим уклоном вниз так, чтобы получался угол в 70—80°. Чрезвычайно важно точно определить место вкола, которое после установления его пальпацией следует отметить, намазывая йодом поперечную полоску, которая проходила бы как раз через соответствующий промежуток. Важно, чтобы игла была острая. При таких условиях легче преодолеть сопротивление кожи и обеспечить покойное положение пациента. В противном случае, в особенности при проколе кожи, можно потерять точно установленный пункт, уклониться от верного направления и не попасть в канал или, даже достигнув его, не проколоть мешка твердой мозговой оболочки. После кожи некоторое сопротивление игле оказывают только связочный аппарат позвоночника и твердая мозговая оболочка, при проколе которых рука, держащая иглу, испытывает своеобразное ощущение. После того как игла попадает в канал, вынимается мандрен, и жидкость начинает вытекать сама или каплями или при сильном давлении в ней непрерывной тоненькой струйкой. В некоторых иглах имеются особые приспособления, дающие возможность точно измерить давление высотой столба, до которого поднимается жидкость в вертикальной стеклянной трубочке, соединенной с отверстием в головке иглы. Обычно можно без вреда для больного выпустить около 10 кубиков жидкости. При повышенном давлении оно конечно может быть значительно увеличено. Большое количество приходится выпускать также, если предполагают ввести эндолюмбально то или другое лекарственное вещество. Рекомендуется первые капли жидкости не брать в пробирку, так как они могут быть загрязнены благодаря примеси крови, что иногда может зависеть от поранения мелких сосудиков кожи или мягких тканей, через которые проходит игла. Если примесь крови имеется и в последующих порциях, то иногда осторожным выдвиганием иглы и обратным вдвиганием и поворачиванием ее удается добиться вытекания совершенно прозрачной жидкости. В противном случае приходится делать вкол в другом промежутке, так как примесь крови к жидкости делает ее негодной для исследования. Когда игла попадает в канал, больной иногда испытывает боли в тай или другой ноге вследствие раздражения корешков; легкое передвигание иглы обычно ведет к прекращению боли. После пункции больной укладывается в постель и день-два должен лежать без подушки. Последнее время нередко применяется так называемая субоксципитальная пункция, при которой игла вкалывается тотчас над задним отростком атланта перпендикулярно к поверхности шеи. Она представляет более сложную операцию и не вошла еще в общее употребление. Полученная спинномозговая жидкость должна быть исследована по возможности в скором времени; в особенности это относится к сосчитыванию в ней форменных элементов. В нормальном состоянии она совершенно прозрачна, бесцветна, слегка щелочной реакции; удельный вес ее 1,006—1,007. Общее количество белка колеблется между 0,09 и 0,25 %. Глобулины в нормальной жидкости обычно отсутствуют, лишь изредка обнаруживаются в виде ничтожных следов. Клеточные элементы в норме содержатся в количестве от 1 до 5 на 1 мм3. Количество 5—9 может считаться подозрительным в смысле увеличения; если их больше 10, то это несомненно патология. Сосчитывание форменных элементов удобнее всего производить в счетной камере Фукса-Розенталя; она имеет достаточно большой объем (3,2 см3) и сосчитывание уже одной камеры может дать определенные результаты. Деление полученного количества элементов на 3 дает величину, характеризующую степень цитоза. Во многих случаях имеет значение не только собственно сосчитывание форменных элементов в жидкости, но и качественный их анализ. Последний возможен на препаратах, приготовленных по специальным методам. Из гематологических методов можно рекомендовать предлагаемый Счеси. Три кубика жидкости центрифугируются в течение 10 минут в стерильной пробирке с узким концом. После центрифугирования жидкость выливают, перевертывая пробирку, осадок вбирают пипеткой, наносят на 3—4 предметных стекла и высушивают в термостате при 37°. Препараты фиксируются на пластинке Коварского (120—130°) в течение 1/4 минуты и полчаса в сулемовом спирте (насыщенный раствор сулемы в физиологическом растворе смешивается с равным объемом абсолютного спирта), промываются дистиллированной водой, раствором йода в спирту и абсолютным спиртом. После высушивания мазки 5 минут красятся в продажном растворе метилгрюнпиронина. После промывания и высушивания препараты слегка обесцвечиваются в абсолютном спирте. Ядра лимфоцитов при этом окрашиваются в зеленый цвет, протоплазма — в светло-коричневый. При способе Альцгеймера 5 см3 жидкости собирают прямо из иглы в 10 — 15 кубиков 90° спирта и центрифугируют, пока не образуется сгусток, который обрабатывают, как ткань, абсолютным спиртом (1 час), смесью спирта и эфира и эфиром с последующей заливкой в целлоидин; полученные на микротоме срезы окрашивают метилгрюнпиронином (срезы наклеивают на стекла и перед окрашиванием метиловым спиртом извлекают целлоидин). В качестве форменных элементов чаще всего приходится констатировать большие и малые лимфоциты, полинуклеары, реже фибробласты, зернистые шары, плазматические клетки, макрофаги и пр. Большое значение имеют глобулиновые реакции, которые основываются на том, что некоторые нейтральные соли в известной концентрации осаждают только глобулины, причем альбумины остаются в растворе. Реакция Нонне—Апельта производится таким образом, что к жидкости прибавляют равное количество насыщенного раствора сернокислого аммония. В положительных случаях наступает более или менее резкое помутнение, иногда только опалесценция. Появление мути после 3 минут не считается положительной реакцией. Очень ясное представление о количестве глобулинов в жидкости дает видоизменение этой реакции, предложенное Росс-Джонсом. Приготовляют ряд разведений жидкости и наливают их осторожно на слои реактива, предварительно налитого в пробирки; на границе переслоенных жидкостей в положительных случаях образуется молочно-белое кольцо. О степени реакции судят по степени разведения спинномозговой жидкости, в которой получится еще через 3 минуты кольцо, и результат отмечают этим разведением. В реакции Панди в качестве реактива применяется насыщенный раствор карболовой кислоты. В часовое стекло, поставленное на черную доску, наливают реактив и в него капают 1 каплю жидкости. Реакция положительна, если при соприкосновении жидкости с реактивом образуется различной густоты облачко. В реакции Вейхбродта реактивом служит 1 % раствор сулемы. 0,3 см3 раствора смешивают с 0,7 см3 жидкости и встряхивают. Результат оценивается, как при реакции Нонне—Апельта. Для того чтобы получаемые результаты считать точными, необходимо произвести не одну какую-нибудь глобулиновую реакцию, а ряд их. Реакция Нонне—Апельта наиболее испытана и потому может считаться особенно надежной. Реакция Панди обладает очень большой чувствительностью и иногда дает положительные результаты даже с нормальными жидкостями. Ясно выраженные глобулиновые реакции всегда указывают на органическое поражение центральной нервной системы. В этом отношении значение их такое же, как повышение общего количества белка в жидкости. В то же время они не указывают на этиологию заболевания и в частности не могут служить для целей дифференциального диагноза между отдельными заболеваниями, например между сифилисом мозга и прогрессивным параличом; но они имеют громадное значение для отделения органических заболеваний от невротических состояний, например от неврастении у сифилитика, а также при диагностировании латентных форм сифилиса нервной системы (асимптоматического нервного сифилиса). Исследование жидкости не может быть полным без выяснения состояния вассермановской реакции. Техника ее здесь не представляет никаких особенностей. Обычно при одном и том же исследовании берется несколько пробирок с разными количествами жидкости (от 0,2 до 4,0 см3). Положительная вассермановская реакция в жидкости всегда указывает на то, что нервная система определенно поражена сифилитической инфекцией. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения; так были случаи, когда вассермановская реакция оказалась положительной при туберкулезном менингите, при гнойном менингите у сифилитика, опухолях мозга (глиомы), сыпном тифе. Для оценки диагностического значения ее в психиатрии прежде всего следует указать, что она всегда бывает положительна при прогрессивном параличе помешанных и притом уже с малыми количествами жидкости (0,2). Некоторые авторы прямо указывают, что она при этой болезни бывает положительна в 100 %, но несомненно бывают и исключения. Часть этих случаев нужно отнести за счет несовершенства методики. Производство вассермановской реакции должно вестись во всяком случае lege artis со всеми необходимыми контролями; иначе диагностические затруднения не только не будут разрешаться, но даже увеличиваться. Интенсивность вассермановской реакции при параличе до известной степени зависит от его течения. Она обычно бывает слабо положительна при медленно развивающихся формах, а также при ремиссиях. Специфическое лечение оказывает известное действие на вассермановскую реакцию в жидкости, но не в такой степени, как в крови. Полного параллелизма вообще между вассермановской реакцией в жидкости и в крови не существует, что и естественно ввиду неодинакового биологического их значения. Диагностическое значение вассермановской реакции в жидкости по отношению к специфическим заболеваниям центральной нервной системы более велико, чем в крови. В этом нет ничего удивительного, так как в жидкости она стоит в связи не столько с общей инфекцией организма, сколько с местными биохимическими изменениями в нервной ткани. Также более или менее положительной оказывается вассермановская реакция в различных случаях сифилиса мозга, но здесь очень многое зависит от формы заболевания и течения. Острые менингеальные и менинго-энцефалические процессы как правило сопровождаются положительной реакцией; при переходе в хроническое течение реакция ослабляется и может сделаться отрицательной. Сосудистые хронические процессы дают обыкновенно отрицательные результаты. При сухотке спинного мозга реакция оказывается большей частью положительной (70—90 %), но почти всегда слабо выраженной, благодаря чему удается только с большими количествами жидкости. Как видно из приведенных данных, отрицательная вассермановская реакция в жидкости, не говоря уже о крови, ни в каком случае не исключает возможности специфического заболевания нервной системы и даже паралича помешанных. Известная сложность производства вассермановской реакции, необходимость специальной лабораторной обстановки привели в военное время, когда особенно приходилось считаться с различными техническими трудностями, к появлению ряда реакций, имеющих целью заменить вассермановскую реакцию и имеющих в то же время такое же диагностическое значение. Сущность их сводится к тому, что спиртовые экстракты из органов различных животных при соответствующей обработке дают с сифилитической сывороткой или спинномозговой жидкостью помутнение или образование хлопьев. Они не могут считаться заменяющими вассермановскую реакцию, но представляют ценное к ней дополнение, которое особенно может помочь в сомнительных случаях. Наибольшее внимание к себе привлекают реакции Сакс-Георги, Мейнике и Кана. Такое же значение имеет реакция с коллоидным золотом Ланге и реакция с мастиксом. Коллоидные растворы разного рода, не изменяющиеся под влиянием разведенной в той или другой пропорции спинномозговой жидкостью, при смешивании с патологически измененной жидкостью дают изменение степени дисперсности в известных разведениях жидкости, благодаря чему изменяется или цвет коллоидного раствора или прозрачность его при одновременном образовании осадка. Для реакции Ланге необходим высокодисперсный раствор коллоидного золота. При производстве реакции ставят в ряд 16 пробирок и наливают в 1-ю 1,8 см3, а в остальные по 1,0—0,4 % раствора поваренной соли. Затем в 1-ю пробирку наливают 0,2 см3 спинномозговой жидкости, смешивают пипеткой и переносят 1,0 смеси во 2-ю пробирку, смешивают, и 1,0 смеси из 2-й пробирки переносят в 3-ю и т. д. Из 15-п пробирки 1 см3 смеси выбрасывается вон, так что 16-я пробирка остается только с раствором поваренной соли и является контролем. В пробирки с полученными таким образом разведениями жидкости (от 1: 10 до 1:320) прибавляют по 5,0 раствора золота и взбалтывают, перевертывая пробирки, и иногда сразу наступает резкое изменение окраски; положительные результаты отмечаются через сутки (пробирки держатся в темноте). Результаты регистрируются в форме особой кривой. На абсциссе отмечается степень разведения жидкости, на ординате степень изменения цвета в таком порядке: красный 1, красно-фиолетовый 2, фиолетовый 3, синевато-фиолетовый 4, синий 5, светло-синий 6 и бесцветный 7. У здоровых людей или не страдающих специфическими заболеваниями нервной системы не отмечается совсем изменения в окраске или только до красно-фиолетового цвета в первых 2—4 пробирках. Так называемая сифилитическая кривая (Lueszacke) заключается в изменениях окраски в разведениях 1: 20—1: 80 до красно-фиолетового или фиолетового цвета. При сифилисе мозга и прогрессивном параличе большей частью наблюдается полное просветление жидкости, начиная с 1-й и до 5— 7-Й пробирки, и затем постепенное изменение окраски (подъем кривой). Иногда результаты обозначают рядом цифр, в котором порядок соответствует порядку пробирок, а самые цифры — окраске, например 345543221 1— Lueszacke, 77777654321 1—паралитическая кривая. Наконец НУЖНО указать, что поясничный прокол необходим для выполнения так называемой энцефалографии — метода, предложенного Денди и приобретающего все большее значение. Сущность его заключается в том, что выпускается возможно большее количество жидкости и вместо нее вводится в субдуральное пространство воздух. Последний по центральному каналу проникает в желудочки и другие мозговые полости. Сделанная после того рентгеноскопия дает ясные указания на расширение мозговых желудочков или наличность каких-нибудь патологических полостей. Обычно вдувается около80—100 см3 воздуха, иногда при водянке значительно больше. Осторожность в применении энцефалографии, равно как и поясничного прокола, требуется при подозрении на опухоль мозга. Опасность менее значительна, если по предложению Ляруэля вводить ограниченное количество воздуха (5—10 см3). жүктеу/скачать 6,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу: