Бақылау сұрақтары (кері байланыс)

1. 
   Жүктілікті диагностикалау әдістері.
   
2. 
   Физиологиялық жүктілікті бақылау.
   
3. 
   Перинатология ғылымына түсінік
   

Босанудың клиникалық ағымын үш кезеңге бөледі. Бірінші кезең - жатыр мойнының ашылуы. Екінші кезең - ұрықтың босану жолдарынан өтіп, туылуы. Үшінші кезең - плацентаның жатыр қабырғасынан бөлініп бала жолдасының туылуы. Бірінші кезеңде ретті толғақ басталып, жатыр мойны жайылып, толық ашылады (10-12 см). Жатыр мойнының ашылуы толғақтың күшіне, жиілігіне, ұзақтығына байланысты. Босанудың басында толғақтың ұзақтығы -10-15 сек; ортасында - 30-40 сек; соңында - 45-50 сек. Толғақтың күші үш түрлі болады: әлсіз (10-15 сек), орташа (30-40 сек) және күшті (45-50 сек). Босанудың басында толғақ 15-20 мин сайын қайталанып, біртіндеп жиілейді. Босанудың бірінші кезеңінің ағымында латентті, белсенді және бәсіңкі фазаны ажыратады. Латентті фаза – ретті толғақтан бастап, жатыр мойнының 3–4 см ашылғанға дейінгі аралығы. Бұл фазада жатыр фармакологиялық дәрілердің әсеріне сезімтал болады. Ұзақтығы: тұңғыш босанушыларда – 4–8 сағат; босанып жүрген әйелдерде – 4–6 сағат. Латентті фазаның ұзақтығы жатыр мойнының "пісіп-жетілуіне" және фармакологиялық дәрілердің әсеріне байланысты. Латентті фазадан кейін бірден белсенді фаза басталады, бұл фазада жатыр мойны тез жайылып, 4 см-ден 8 см-ге дейін ашылады.

Осыдан кейін бірден нәресте басының төмен түсуімен - бәсіңкі фаза басталады. Латентті фазадағы жатыр мойнының ашылу жылдамдығы: 0,35 см бір сағатта. Белсенді фазада – 1,5–2 см сағатына тұңғыш босанушыларда, 2–2,5 см сағатына босанып жүрген әйелдерде. Бәсіңкі фазада – 1–1,5 см сағатына. Сонымен жатыр, мойнының ашылу қарқыны жатыр бұлшық еттерінің жиырылуына, жатыр мойнының резистенттілігіне байланысты. Жатыр мойны ашылған сайын, оның жиектері жұқаланып, жатырдың төменгі сегменті пайда болады. Жұқаланған төменгі сегмент пен жатыр денесінің аралығы жолақ тәрізді – оны контракциялы "сақина" дейді. Контракциялы "сақинаның" деңгейі бойынша, жатыр мойнының ашылу дәрежесін анықтайды. Жатыр мойнының ашылуы ұлғайған сайын, контракциялы "сақинаның" деңгейі шаттан жоғарылайды. Жатыр мойнының ашылу механизмі тұңғыш және босанып жүрген әйелдерде бірдей емес. Тұңғыш босанушыларда алдымен жатыр мойнының ішкі ернеуі ашылып, жатыр мойны жайылып, жұқарады; содан кейін сыртқы ернеуі ашылады. Босанып жүрген әйелдерде жатыр мойнының сыртқы ернеуі ішкі ернеумен бір мезгілде ашылып, жатыр мойны қысқарады. Жатыр мойнының ашылу қарқыны: тұңғыш босанатындарда бір сағат ішінде - 1 см; босанып жүрген әйелдерде – 2 см. Жатыр мойнының ашылуымен қатар, бір мезгілде нәрестенің төменгі бөлігі біртіндеп босану жолдары арқылы жылжиды. Толғақ басталғанда нәресте басы жамбас қуысына түседі, ал жатыр мойны толық (10–12 см) ашылғанда, оның басы үлкен сегментімен жамбастың кіре беріс жазықтығында немесе жатыр қуысында орнығады. Нәресте басымен орныққанда қағанақ суы алдыңғы және артқы бөлігі болып екіге бөлінеді; себебі нәресте басы жатырдың төменгі сегментінің қабырғасын босану жолдарының негізгі сүйектеріне басып тұрады. Жатыр мойны толық ашылғанда қағанақ қуығы өзінің физиологиялық функциясын жоғалтады.

Жатыр мойны толық ашылғанда, жатыр қуысы қысымының артуы салдарынан, қағанақ қуығының қабықшасы жарылып, қағанақ суының алдыңғы бөлігі төгіледі (қағанақ суының мезгілінде кетуі). Егер қағанақ қуығы өз бетінше жарылмаса, оны арнайы құралмен жарады. Қағанақ қабықшасы толғақ басталмай жарылса — қағанақ суының мезгілсіз кетуі; ал толғақ басталғанан кейін немесе жатыр мойны толық ашылмай жарылса — қағанақ суының ерте кетуі дейді. Бірінші кезеңнің ұзақтығы: тұңғыш босанушыларда – 11–12 сағат, босанып жүрген әйелдерде – 7–8 сағат. Г.М.Савельеваның (2000 ж.) мәліметі бойынша, тұңғыш босанушыларда

I кезеңнің ұзақтығы – 10–11 сағат; босанып жүрген әйелдерде – 7–9 сағат.

II кезең — жатыр мойнынын толық ашылып, ұрықтың босану жолдарынан өтіп, туылуы.

Тұңғыш босанушыларда бұл кезеңнің ұзақтығы – 1 сағаттан 2 сағатқа дейін, босанып жүрген әйелдерде 5–10 минуттан 1 сағатқа дейін созылады. Осы кезеңде жатыр бұлшық еттерінің жиырылуына, құрсақ диафрагма және жамбас бұлшық еттері қосылып, әйелдің күшену кезеңі басталады. Күшенген кезде жатыр қуыс қысымы қатты жоғарылап, оның күші ұрықтың жатыр қуысынан шығуына әсер етеді және ұрық бірнеше күрделі қимыддар жасап, төменгі бөлігімен (бас немесе құйрығымен) жамбас түбіне түсіп, оған қатты қысым жасайды. Осыдан кейін қосымша құрсақ диафрагма жиырылуы әйелдің күшенуін ұлғайтып, жиілетіп, ұрықтың төменгі бөлігі жыныс қуысын созады. Әйел күшенген кезде созылған жыныс қуысынан нәресте басының шамалы бөлігі көрініп, қайтадан жыныс қуысына кіреді (күшенбеген мезгілде); бұл бастың "кесіп шығуы" - бастың ішкі бұрылысы бітіп, оның шалқаюы басталады. Егер нәресте басы, әйел күшенбеген мезгілде жыныс қуысының сыртында бір қалыпта тұрса - бұны бастың "жарып шығуы" дейді. Бас толық жыныс ернеуінен шыкқаннан кейін, оның денесі туылып, қағанақ суының артқы бөлігі ағады.

III кезең – нәресте туылғаннан кейін басталады. Плацентаның жатыр қабырғасынан бөлініп, бала жолдасының туылуьгмен аяқталады. Нәресте туылғаннан кейін, бірнеше минут жатыр тоникалық жиырылу қалпында болады, жатыр деңгейі кіндік тұсында анықталады. Осыдан кейін жатырдың ретті жиырылуы басталады - бұны бала жолдасының бөлінуіндегі толғақ дейді, осы толғақтың алғашқы кездерінде плацента жатыр қабырғасынан бөліне бастайды.

Бала жолдасы туылғаннан кейін, жатыр қатты жиырылып, оның деңгейі шатпен кіндік ортасында болады. III кезеңде жатыр қуысынан қан кетеді, қанның мөлшері әдетте 300–500 мл аспайды (дене салмағының 0,5%–ті). III кезеңнің ұзақтығы – 5–30 минут Бала жолдасы туылғаннан кейін босанушыны – босанған әйел дейді.

Босану ағымын жүргізу: Бірінші кезеңде босану ағымын жүргізу Дәрігер бірінші кезеңде әйелдің жалпы жағдайын (қан қысымын, тамыр соғуын), толғақ күшінің жиілігін, ұзақтығын, жатыр мойнының ашылу қарқынын және нәресте басының жылжуын анықтайды. Жатырды қолмен сипап, толғақтың күшін толық анықтау жеткіліксіз, сондықтан жатырдың жиырылу қасиетін гистерография, реография, радиотелеметрия арқылы анықтаған жөн.Босану ағымын бағалау үшін партографиялық әдісті қолданады (босану ағымын графикалық тұрғыда бағалау). Бірінші кезеңде – нәрестенің күй–жағдайын, жүрек соғуын бақылау өте қажет. Қазіргі кезде оның жүрек соғуын мониторлық әдіспен бақылайды (КТГ). Босану ағымында КТГ–нің диагностикалық маңызы зор – ұрықтың күй–жағдайын және жатырдың жиырылу қасиетін анықтайды.

Босану ағымында тек сыртқы акушерия тәсілі арқылы жатыр мойнының ашылуын, нәресте басының жылжуын анықтау қиын. Сондықтан қынаптық зерттеу әдісін кеңінен қолданады.Босану кезеңдеріндегі қынаптық зерттеуге көрсеткіштер:

1) жүкті әйел перзентханаға түскенде;

2) қағанақ суы кеткенде;

3) жыныс жолдарынан қан кеткенде;

4) нәрестенің жүрек соғуы нашарлағанда;

5) босану қарқынын анықтау үшін (тұңғыш босанғандарда 6 сағаттан кейін; бұрын босанғандарда 3 сағаттан кейін);

6) екінші кезеңнің алдында.

Қынаптық зерттеуде: жатыр түбі бұлшық еттерінің, қынап қабырғасының (кеңдігін, үзындығын т.б.) жағдайын анықтай отырып, жатыр мойнынын. ашылу қарқынын, ернеуінің қалың–жұқалығын, жұмсақтығын, қағанақ қуығының жағдайын және ұрықтың төменгі бөлігі – басының еңбектерін, жіктерін және оның жамбас қуысының жазықтықтарына қатынасын анықтайды.

Акушерия көмегін нәресте басы жыныс қуысынан "кесіп-жарып" шығысымен бастайды; себебі оның басы жамбас түбіне қатты қысым жасап, созып, сонымен қатар нәресте басы осы мезгілде босану жолдарының қабырғаларынан қысым алады, осылардың әсерінен аралық жыртылып, нәресте миының қанайналымы бұзылуы мүмкін. Осы кезде дұрыс көрсетілген акушерия көмегі бұл асқынулардың алдын алуға үлкен көмек етеді. Нәресте басымен жатқанда көрсететін акушерия көмегі ("аралықты қорғау") бірнеше қол әрекеттерінен тұрады. Бірінші тәсілде – нәресте басының мезгілінен бұрын шалқаймауын қамтамасыз ету. Ол үшін акушерка сол қолын шат үстіне және жыныс қуысынан "кесіп-жарып" шығып келе жатқан бас үстіне қойып, жайлап бастың мезгілінен бұрын шалқаймауына және босану жолдарынан тез жылжымауына кедергі жасайды. Екінші тәсілде – аралық ұлпасына түсетін күшті азайту. Ол үшін: оң қолды алақан жағымен аралыққа қойып, төрт саусақты сол, үлкен саусақты оң жыныс ернеуіне тірейді. Бармақ ұштарымен үлкен жыныс ернеуінің жұмсақ ұлпаларын жайлап басыңқырап, төмен түсіреді, бір мезгілде оң қол алақанымен аралық ұлпасын басып, оны қорғайды, сөйтіп оған түскен күшті азайтады.

Үшінші тәсілде – әйелдің күшену күшін реттейді. Бас төбе бұдырмақтарымен сыртқы жыныс ернеуіне тірелгенде, аралықтың жыртылу қаупі артады (әйел қатты күшене бастайды).

Күшену күшін реттеу үшін: шүйде шұңқыры симфиздің төменгі жиегіне тірелгенде, әйел күшенуін тоқтатып, терең және жиі тыныс алуы керек. Акушерка әйелдің күшенуі біткенше, қолдарымен бастың жылжуын ұстап, біртіндеп, оң қолының саусақтарымен жыныс ернеуін созып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, шығарып алады. Төртінші тәсілде - нәресте иығын босатып, оны тудырып алу. Нәресте басы туылғаннан кейін, иық іштей, бас сырттай бұрылады. Әйел күшенген кезде, бас бетімен ананың оң не сол санына бұрылады (позициясына карама–қарсы), иық ішкі бұрылыс жасап, жамбастың шығаберіс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді. Алдымен алдыңғы, содан кейін артқы иық шығады. Ол үшін акушерка нәрестенің басын екі қолымен ұстап, алдыңғы иығы босап шыққанша, оны ақырындап төмен тартады, содан кейін оң қолын аралыққа қойып, сол қолымен басты жоғары көтеріп, артқы иықты босатып аладі. Иық белдеуі шыққан соң қолтық астына екі қолдың сұқ саусақтарын енгізіп, оны жоғары көтеріп, нәрестені тартып тудырып алады.