Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
4 1 1
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика сибирской язвы» 
(СП 3.1.7.2629-10) утверждены 17 июня 2010 г. Регистрационный № 17577. 
Профилактические мероприятия подразделяются на ветеринарные и медико- 
санитарные.
Ветеринарная служба осуществляет выявление, своевременную диагностику, 
забой больных животных, эпизоотологическое обследование очага, обеззаражи­
вание трупов, уничтожение мяса, шкур, шерсти павших животных (сжигание), 
текущую и заключительную дезинфекцию в очаге, разрабатывает мероприятия, 
направленные на оздоровление скотомогильников, пастбищ, неблагополучных 
по сибирской язве территорий, а также плановую иммунизацию живой сибиреяз­
венной вакциной сельскохозяйственных животных в неблагополучных пунктах. 
Комплекс медико-санитарных мероприятий включает:
❖ контроль за соблюдением общесанитарных норм при заготовке, хранении, 
транспортировке и переработке сырья животного происхождения;
❖ вакцинопрофилактику живой споровой сухой бескапсульной вакциной — двукрат­
но планово (на неблагополучных по сибирской язве территориях) и внеплано­
вую (по эпидемическим показаниям с последующей ревакцинацией ежегодно);
❖ своевременную диагностику, госпитализацию и лечение больных;
❖ эпидемиологические обследования очага, текущую и заключительную дезин­
фекцию (4% хлорамином); эффективно действует в практических условиях 
при обеззараживании объектов, зараженных спорами сибирской язвы: обжи­
гание на огне; водяной пар температурой не ниже 110 °С (в паровых камерах); 
кипячение в воде при 100 °С и выше (лучше в воде с добавкой 1-2% соды) в 
течение 2 ч; обработка 20% хлорноизвестковым молоком и осветленными 
растворами хлорной извести; раствором хлорамина (для замачивания вещей), 
содержащим 1% хлорамина и 1% сернокислого, хлористого или азотнокисло­
го аммония (последние вносятся в дезинфицирующий раствор после раство­
рения хлорамина); 10% раствора едкого натрия при температуре 60-70 °С;
2,5-5% раствора формальдегида (6,25 и 12,5% раствора 40% формалина) при 
температуре не ниже 40 °С;
❖ запрещено проводить посмертное вскрытие больных из-за возможности зара­
жения спорами.
Лицам, соприкасающимся с больными людьми или животными, в целях профи­
лактики вводят иммуноглобулин противосибиреязвенный и антибактериальные 
препараты в течение 5 дней (табл. 20.32, 20.33). Наблюдение за контактными 
ведется в течение 14 дней.
Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.
Таблица 20.32. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике 
сибирской язвы
Препарат
Способ
применения
Разовая
доза,
г
Кратность 
применения 
в сутки
Продолжительность
курса,
сут
Доксициклин
Внутрь
0,2
1
7
Рифампицин
Внутрь
0,3
2
5
Ампициллин
Внутрь
1
3
5
Феноксиметилпенициллин
Внутрь
1
3
5
Ципрофлоксацин
Внутрь
0,25
2
5
Пефлоксацин
Внутрь
0,4
2
5
Офлоксацин
Внутрь
0,2
2
5
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
4 1
2 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Таблица 20.33. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике 
сибирской язвы после преднамеренного воздействия возбудителя в качестве агента биологического 
терроризма или биологического оружия
Препарат
Способ
применения
Разовая
доза
Кратность 
применения в сутки
Продолжительность 
курса, сут
Доксициклин*
Взрослые
Внутрь
0,1 г
3
6
Дети:
старше 8 лет, масса тела 
больше 45 кг
Внутрь
0,1 г
2
6
старше 8 лет, масса тела 
меньше 45 кг
Внутрь
2,2 мг/кг
2
6
младше 8 лет
Внутрь
2,2 мг/кг
2
6
Беременные без 
симптоматики**
Внутрь
0,1 г
2
6
Ципрофлоксацин
Взрослые
Внутрь
0,5 г
2
6
Дети***
Внутрь
10-15 мг/кг
2
6
Беременные без 
симптоматики
Внутрь
0,5 г
2
6
Амоксициллин****
Дети
Внутрь
0,5 г
3
6
Беременные без 
симптоматики
Внутрь
0,5 г
3
6
* Как альтернативный препарат возможно применение тетрациклина 0,5 г к 3 р/день.
** Беременные должны принимать доксициклин с осторожностью и только в тех случаях, когда есть 
противопоказания для других рекомендованных противомикробных препаратов.
*** Суточная доза ципрофлоксацина для детей не должна превышать 1 г.
**** Амоксициллин — препарат выбора для экстренной профилактики у беременных и детей, если воз­
будитель чувствителен к пенициллинам.
ПАТОГЕНЕЗ
Заражение происходит при попадании как спор, так и вегетативной формы 
возбудителя в организм человека, где они благодаря капсуле защищены от 
фагоцитоза и продуцируют экзотоксин, вызывающий повреждение эндотелия 
сосудов. Микроциркуляторные нарушения и повышение проницаемости сосу­
дов — важное звено патогенеза сибирской язвы. В результате этих изменений 
в местах размножения возбудителя (кожа, ЛУ, легкие, кишечная стенка) разви­
ваются серозно-геморрагическое воспаление, периваскулярные кровоизлияния, 
геморрагические инфильтраты, резкий отек. При заражении аэрозольным и 
алиментарным путями возбудитель легко преодолевает лимфатический барьер, 
распространяется гематогенно. Инфекция принимает генерализованный харак­
тер с массивным обсеменением органов (септицемия), сопровождаясь разви­
тием ИТШ, тромбогеморрагического синдрома и полиорганной недостаточно­
сти. При перкутанном заражении генерализацию инфекции наблюдают редко. 
Воспаление ограничивается кожей, носит локальный характер, однако токсины 
вызывают повышенную проницаемость сосудов с развитием обширного отека и 
местной анестезией.

БАКТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
4 1 3
Выделяют кожную (наружную, локализованную) и генерализованную (вну­
треннюю, висцеральную, септическую) формы сибирской язвы. Генерализованные 
формы могут быть первичными (карбункул отсутствует) и вторичными (при 
наличии карбункула). Кожная форма подразделяется на карбункулезный, эдема- 
тозный, буллезный, рожистоподобный и глазной варианты, а генерализованная 
форма — на легочный, кишечный и септический варианты.
Наиболее часто (95-98% всех случаев сибирской язвы) встречается кожная 
форма. Инкубационный период при кожной форме болезни составляет от 2 до 
14 сут. При своевременной антибактериальной терапии заболевание протекает 
относительно доброкачественно и заканчивается выздоровлением. Чаще наблю­
дается карбункулезный вариант.
В месте внедрения возбудителя (обычно на руках или голове) появляет­
ся красноватое или синеватое пятнышко, похожее на укус насекомого. Через 
несколько часов оно трансформируется в папулу медно-красного цвета, затем 
в течение суток в везикулу, заполненную серозно-геморрагическим экссудатом. 
Больных беспокоят жжение и зуд. При расчесывании или спонтанно пузырек 
вскрывается с образованием язвочки, покрытой темно-коричневым струпом, 
формируется сибиреязвенный карбункул. Он расположен на плотном инфиль­
трированном основании, окружен венчиком яркой гиперемии. Образующиеся 
вокруг дочерние пузырьки также вскрываются, поэтому размеры струпа уве­
личиваются до 0,5-3,0 см в диаметре и более. Вокруг карбункула развивается 
резкий распространенный отек мягких тканей, имеющий желеобразную конси­
стенцию. Болевая чувствительность в области карбункула и отека из-за воздей­
ствия токсина на нервные окончания резко снижена или полностью отсутствует. 
Кожа в зоне отека бледная. Регионарные ЛУ плотные, подвижные, умеренно 
увеличены, слегка чувствительны при пальпации. При локализации карбункула 
в области кисти или предплечья возможен лимфангит. После уменьшения отека 
(8-10-й день болезни) струп возвышается над поверхностью кожи, под ним идут 
процессы рубцевания и эпителизации язвы. Через 10-30 дней струп отторгается, 
язва полностью рубцуется. Карбункулы могут быть единичными и множествен­
ными (до десяти и более).
При локализации карбункула на лице или на шее иногда развивается тяжело 
протекающий эдематозный вариант кожной формы болезни. Обширный отек 
распространяется на клетчатку грудной клетки и даже живота. При распростране­
нии отека на мягкие ткани глотки возможна асфиксия. В зоне отека образуются 
пузырьки, после вскрытия которых формируются обширные участки некроза. 
Возможен также буллезный вариант (вместо типичного карбункула образуются 
пузыри, заполненные серозно-геморрагическим экссудатом) и рожистоподобный 
вариант с наличием гиперемии кожи в области отека. При кожной форме болезни 
общее состояние больного в первый день болезни остается удовлетворительным, 
на 2-3-й день появляются озноб, слабость, головная боль, температура тела 
поднимается до 38-40 °С, отмечают тахикардию, артериальную гипотензию. 
Температура тела остается повышенной в течение 3 -7 дней, затем критически 
падает до нормы, общее состояние больного быстро улучшается, уменьшается 
отек в области карбункула, а потом струп отторгается и наступает полное выздо­
ровление.
Значительно реже после кратковременного улучшения внезапно появляет­
ся озноб, резко ухудшается общее состояние и развивается генерализованная 
инфекция. В настоящее время при современной антибиотикотерапии заболевание 
протекает относительно доброкачественно и заканчивается выздоровлением.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Летальность при кожной форме болезни не превышает 2-3% при лечении, без 
антибиотикотерапии достигает 20%.
Первичная генерализованная форма сибирской язвы развивается при аэро­
генном или алиментарном пути заражения и крайне редко — при внедрении 
возбудителя через кожу или слизистую оболочку (например, губ). При этом 
в месте внедрения возбудителя карбункул не формируется. Генерализованная 
форма характеризуется бурным началом, потрясающим ознобом, гипертер­
мией, резко выраженными симптомами интоксикации, головной болью, рво­
той, тахикардией, прогрессирующей гипотензией, глухостью тонов сердца. 
Часто увеличиваются печень и селезенка, появляется геморрагическая сыпь, 
цианоз, симптомы поражения ЦНС. При легочном варианте в первый день 
болезни возможны головная боль, боли в мышцах, катаральные явления, 
поэтому часто диагностируют ОРЗ или грипп, но уже через несколько часов 
развивается интоксикационный синдром, температура достигает 3 9-41 °С, и 
на первый план выступают такие симптомы, как чувство удушья, боли в груд­
ной клетке при дыхании, одышка, кашель с пенистой кровянистой мокротой, 
которая быстро сворачивается в виде желе. Кожа становится бледной, появ­
ляется тахикардия, глухость тонов сердца, быстро прогрессирует падение АД. 
Стремительно нарастают симптомы острой дыхательной недостаточности 
(ОДН). При перкуссии грудной клетки выявляют укорочение перкуторного 
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких в связи с развитием 
плеврита. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Смерть наступа­
ет на 2 -3 -й день болезни от ИТШ и ОДН. Летальность составляет 80-100% . 
Положительный прогноз возможен при начале комплексной терапии до раз­
вития картины шока.
Для кишечного варианта болезни, помимо общих симптомов, с первого дня 
болезни характерны режущие боли, преимущественно в нижней части живота, 
кровавая рвота, частый жидкий стул с примесью крови, быстро развивающиеся 
парез кишечника и перитонит. Исход также неблагоприятный. При всех вариантах 
болезни возможны осложнения: ИТШ, сепсис, менингит, ОДН.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз кожной формы болезни устанавливают на основании характерных 
местных изменений: наличия черного струпа с венчиком гиперемии («черный 
уголек на красном фоне»), студенистого безболезненного отека и регионарного 
лимфаденита, появления общих симптомов после формирования карбункула. 
Особое значение для диагностики имеют эпидемиологические данные (профессия, 
уход за скотом, забой, разделка туш, работа с кожами, шкурами и т.д., ношение 
изделий из кожи и меха нефабричной выделки, употребление мяса, не прошедшего 
ветеринарно-санитарного контроля, особенно при вынужденном забое больных 
животных). При генерализованной форме болезни установить диагноз без эпиде­
миологических и лабораторных данных сложно.
Основу лабораторной диагностики составляют:
❖ бактериологические исследования, проходящие в три этапа: микроскопия 
мазков из патологического материала, выделение чистой культуры воз­
будителя и изучение его свойств, биологическая проба на лабораторных 
животных;
❖ выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР;
❖ серологические исследования;
❖ иммуногистохимические исследования;
❖ кожно-аллергическая проба с антраксином.
414
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
4 1 5
При подозрении на кожную форму для бактериологического исследования 
берут содержимое пузырьков или карбункулов, отделяемое язвы, отторгнутый 
струп и кровь.
Если предполагают генерализованную форму, для лабораторного исследования 
берут кровь из локтевой вены, мочу, рвотные массы, испражнения, СМЖ (при 
наличии симптомов менингита), мокроту. При бактериологическом исследова­
нии возбудитель обнаруживают методом бактериоскопии и люминесцентной 
микроскопии. В материале бактерии располагаются парами или в виде цепочек, 
окруженных общей капсулой. Споры, как правило, расположены по центру. Эти 
же субстраты используют для посева на питательные среды, чтобы выделить 
чистую культуру возбудителя, а также для постановки биопробы на лабораторных 
животных.
Из серологических методов для подтверждения диагноза используют метод 
флюоресцирующих антител, РИГА (РПГА), ИФА.
При подозрении на кожную форму сибирской язвы можно выполнить пункци­
онную биопсию кожи в центре карбункула с последующим иммуногистохимиче- 
ским исследованием полученного материала или окраской серебром. Разработаны 
тест-системы для определения генетического материала возбудителя сибирской 
язвы методом ПЦР. Применяют кожно-аллергическую пробу с антраксином, 
которая с 3-го дня болезни становится положительной в 82% случаев. При иссле­
довании животноводческого сырья (шкуры, шерсть) применяют реакцию термо­
преципитации по Асколи и другие методы.
При генерализованном варианте необходимо рентгенологическое исследование 
легких. При подозрении на кишечный вариант показано УЗИ органов брюшной 
полости, при клинических признаках менингита — ЛП. В крови обнаруживают 
умеренно выраженные воспалительные изменения, тромбоцитопению, при иссле­
довании мочи — признаки токсического нефроза.
Дифференциальная диагностика
При кожной форме болезни дифференциальную диагностику проводят с фурун­
кулом, карбункулом, флегмоной, кожным лейшманиозом, рожей, укусом насеко­
мых, доброкачественным лимфоретикулезом, иногда с кожной формой туляремии 
и чумы (табл. 20.34). Генерализованные формы болезни дифференцируют с сепси­
сом другой этиологии, менингококкемией, легочной формой чумы, пневмонией, 
гнойным менингитом, ОКИ, перитонитом, непроходимостью кишечника. Без 
соответствующих эпидемиологических и лабораторных данных дифференци­
альная диагностика представляет трудности, часто диагноз устанавливают после 
смерти. Несмотря на то, что тяжелое течение отмечается только у 11,1% заболев­
ших, летальность составляет 5,5%. Это обусловлено чаще всего поздней обращае­
мостью больных и поздней диагностикой.
Пример формулировки диагноза
А22.0 Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести (из отделяемого карбун­
кула выделена культура 

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: