Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| in vivo,
на максимально быстрое выведение токсина из орга низма больного и на нейтрализацию циркулирующего в крови токсина. Второе направление включает в себя меры по устранению вызванных ботулиническим токсином патологических изменений, в том числе и вторичных. Специфическая терапия Эффективных терапевтических средств лечения ботулизма в настоящее время не существует. ПБС имеет ограниченные терапевтические возможности при наличии достаточно четко выраженных побочных эффектов. Ввиду этого при осуществле нии серотерапии необходимо учитывать ряд принципиально важных моментов. 1. ПБС способна нейтрализовать лишь свободно циркулирующий в крови токсин, т.е. не способна оказать какое-либо воздействие на имеющуюся на момент введения сыворотки клиническую симптоматику. 2. От момента связывания токсина с нервными структурами, когда он становит ся недосягаемым для ПБС, до достижения обусловленной им симптоматики своего апогея проходит от нескольких часов до суток, ввиду чего выражен ность паралитического синдрома может нарастать даже после введения ПБС, роль которой сводится к нейтрализации токсина и профилактике дальнейше го нарастания паралитического синдрома. 3. Будучи чужеродным белком, ПБС способна вызвать целый комплекс аллерги ческих реакций, вплоть до анафилактического шока. ПБС применяют с лечебной и профилактической целью в строгом соответствии с инструкцией по ее применению. Для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбу дителя) ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток (типа А и Е 10 тыс. ME, типа В 5 тыс. ME). При известном типе токсина (возбудителя), что на практике бывает чрезвычайно редко, используют моновалентную сыворотку соот ветствующего типа. Вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики внутри венно капельно вводят только одну лечебную дозу препарата. Сыворотку вводят однократно, внутривенно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Увеличение разовых доз или повторные введения ПБС юридически не запре щено, но категорически не рекомендуется, так как после однократного введения в крови концентрация антител в течение длительного времени превышает воз можную концентрацию ботулотоксина. Повторные введения сыворотки резко учащают частоту тяжелых аллергических реакций. Для снижения риска анафи лактического шока целесообразно предварительное введение 60 мг преднизолона внутривенно. Обязательным, учитывая гипотетическую возможность продукции токсина in vivo, является назначение антибиотиков широкого спектра действия. При этом исключаются антибиотики, обладающие нейротоксическим действием (аминогли- козиды, спектиномицин). 5 6 6 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ БАКТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 5 6 7 Патогенетическая терапия и уход Инфузионно-трансфузионная терапия, имеющая целью неспецифическую дезинтоксикацию организма и коррекцию белкового и водно-электролитного баланса, а также обеспечение необходимого суточного калоража (не менее 1600- 1800 ккал/сут) при невозможности энтерального питания даже через зонд, т.е. при наличии застоя в желудке. Эффективность терапевтических мероприятий при ботулизме тем выше, чем меньше времени прошло от момента начала заболевания, причем начинать лече ние можно и нужно на догоспитальном этапе. Это относится в первую очередь к промыванию желудка 5% раствором NaHC03 и высокому промыванию кишечни ка аналогичным раствором с целью удаления и инактивации еще не всосавшейся части токсина. Ввиду опасности аспирации рвотных масс у больных с нарушением глотания жидкости первичное промывание желудка 5% раствором NaHCO, про водится этому контингенту пациентов только посредством желудочного зонда, в объеме 2 -3 л, и в последующем повторяется уже в стационаре, не реже 2 раз в день до полного исчезновения застоя в желудке. Энтеральное питание через желудочный зонд должно начинаться как можно раньше — немедленно по исчезновении застоя в желудке в постепенно нарастаю щем объеме, начиная с 200 мл слабоконцентрированного куриного или мясного бульона. В последующем консистенция пищи, подаваемой пациентам, становится все более грубой, и к моменту перевода больных из реанимационного в общее инфекционное отделение (т.е. к моменту полного восстановления глотания жид кости) должна приближаться к стандартной диете № 15 (основной вариант стан дартной диеты). Ввиду наличия пареза кишечника очистительные клизмы — ежедневно с использованием в течение первых 3 -4 дней пребывания больного в стационаре 5% раствора NaHC03 до полного восстановления моторики кишечника и само стоятельного стула. В комплекс терапевтических мероприятий при ботулизме по возможности должна входить гипербарическая оксигенация. В среднем на курс лечения боль ным требуется 7-1 0 сеансов, проводимых по общепринятой методике. Обеспегение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка. Динамика развития неврологических поражений при ботулизме имеет достаточ но четкую направленность «сверху вниз»: нарушение зрения глотания (твердой пищи жидкости) дыхания, т.е. ОДН наступает после полного исчезновения спо собности к глотанию жидкости (афагии). Признание данного факта делает целе сообразным осуществление плановой назотрахеальной интубации всем пациентам с афагией. ИВЛ при ботулизме осуществляется традиционными методами с инди видуальным подбором параметров вентиляции в зависимости от физиологических данных пациентов и сопутствующей патологии с тенденцией к нормовентиляци онному режиму. По возможности (при отсутствии объективных причин) от тра хеостомии следует воздержаться, так как отрицательные последствия применения этой методики перетягивают ее положительные стороны. Осложнения и причины летальных исходов К неспецифическим осложнениям относятся различные вторичные микробные осложнения, среди которых как по частоте возникновения, так и по влиянию на исходы основного процесса выделяются пневмонии, генез которых очевиден (гиповентиляция, аспирация и пр.). Единственным более или менее специфическим осложнением ботулизма можно считать поражения сердца в виде миокардиодистрофии («ботулинический мио кардит»), Миокардиодистрофия возникает, как правило, на 7-15-й день болезни, клинически и на ЭКГ проявляя себя как «миокардит» и сопровождаясь резким Г Л А В А 2 0 Р А З Д Е Л IV снижением фракции выброса по данным УЗИ, однако явления воспаления в сер дечной мышце при этом не отмечаются, тогда как в тяжелых случаях регистриру ется жировая (инфарктоподобная) дистрофия миокарда. Порядок выписки больных из стационара. Четких сроков выписки больных из стационара не существует, так как они сугубо индивидуальны и зависят только от скорости обратного развития симптоматики как основного процесса, так и ослож нений последнего. Сроки нетрудоспособности Сроки нетрудоспособности сильно варьируют в зависимости от тяжести основ ного процесса и наличия осложнений и определяются индивидуально. Диспансеризация Не регламентирована. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес с участием инфекциониста, терапевта (кардиолога) и невролога. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|