Сәулет,қала қҧрылысы және қҧрылыс саласындағы мемлекеттік нормативтер

ҚР ҚН 1.03-00-2022 
СН РК 1.03-00-2022 
138 
ПРИЛОЖЕНИЕ Д 
(обязательное) 
 
Форма
Акт
№ ____
освидетельствования скрытых работ 
г.___________ «___»___________ 20____ г. 
______________________________________________________________________________ 
(наименование и место расположения объекта) 
Мы, нижеподписавшиеся: 
представителя подрядчика (генподрядчика) работ ____________________________________ 
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность) 
представителя технического надзора заказчика ______________________________________
______________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность) 
представителя проектной организации (в случаях осуществления авторского надзора 
проектной организацией) 
_______________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность) 
а также представителей, дополнительно участвующих в освидетельствовании: 
_______________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность) 
_______________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), организация, должность) 
Произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________________
_______________________________________________________________________________ 
(наименование подрядчика (генподрядчика)
и составила настоящий акт о нижеследующем: 
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы_____________________________ 
_______________________________________________________________________________
(наименование скрытых работ) 
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления или
_________________________________________________________________________________ 
идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора) 
3. При выполнении работ применены ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты и так далее) 
______________________________________________________________________________
(или другие документы, подтверждающие о качестве)
Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства соответствия 
работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не приложенные) к настоящему акту 
_______________________________________________________________________________ 
(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и так далее)
4 При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно-сметной 

ҚР ҚН 1.03-00-2022 
139 
документации ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования) 
5 Даты: начала работ ______________________________ 
окончания работ __________________________________ 
Решение комиссии 
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией и требованиями 
действующих нормативных документов. 
На основании, изложенного разрешается производство последующих работ по устройству
(монтажу) ______________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
(наименование последующих работ и конструкций) 
Представитель
подрядчика (генподрядчика) __________________ 
(подпись) 
Представитель
Технического надзора __________________ 
заказчика
(подпись) 
Представителя авторского надзора ___________________
(подпись) 
Дополнительные участники: 
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________ 
(подпись) 
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________ 
(подпись) 

ҚР ҚН 1.03-00-2022 
СН РК 1.03-00-2022 
140 

жүктеу/скачать 1,33 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: