освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
№ ___________
130
«
1
»
Февраля
__________ 200
8
г.
П р ед стави тел ь з а с т р о й щ и к а и л и за к а зч и к а __________
___________
инспектор технического надзора Петров А. И ., приказ № 40 от 10.02.2007 г.
(должность, ф ам илия, инициалы )
П р ед стави тел ь л и ц а , о су щ ест в л яю щ его стр о и тел ьств о ___________________________
________________
производитель работ Трофимов В. Г . приказ № 25 от 15.02.2007 г.
________________
(должность, ф ам илия, инициалы )
П редстави тел ь л и ц а , о су щ ествл я ю щ его стр о и тел ьство , п о в о п р о сам с т р о и т ел ь н о го к о н т р о л я
инспектор технического надзора Фокин П. Е., приказ М 36 от 26.02.2007 г.
(должность, ф ам илия, инициалы )
П редстави тел ь л и ц а , осущ ествл яю щ его п од готовку п р о е к т н о й д о к у м е н т а ц и и ,
_________
инженер-конструктор Абаров В. М .. приказ № 65 от 15.02.2007 г.
(должность, ф ам илия, инициалы )
137
Представитель лица, осуществляющ его строительство, выполнивш его участки сетей инж енерно-
технического обеспечения
производитель работ Палъниченко Н . М ., приказ № 86 от 1.03.2007 г.
(должность, фамилия, инициалы)
П редставитель организац ии, осущ ествляю щ ей эксплуатацию сетей инж енерно-технического
обеспечения:________________
инженер ОАО *Жилкомсервис № 2» М ихайлов Н.
Я.________________
(должность, ф амилия, инициалы)
а также ины е представители лиц, участвующих в освидетельствовании:__________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
составили настоящ ий акт о нижеследующем:
1.
К освид етельствованию п ред ъявлен ы следую щ ие участки сети и н ж ен ер н о -тех н и ч еско го
обеспечения______________________
внут ренняя система теплоснабж ения
______________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инж енерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации
______________________
ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» рабочий проект 13018-ТС
_____________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические условия подклю чения объекта капитального строительства к сетям инж енерно-
технического обеспечения предоставлены______________________________________________________
(номер и дата технических условий,
кем выданы, срок действия технических условий, ины е сведения)
4. П р и в ы п о л н е н и и у ч ас т к о в с е т е й и н ж е н е р н о -т е х н и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п р и м е н е н ы
строительные материалы и изделия в соответствии со спеии&икаиией к рабочему проекту
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказываю щ ие влияние на безопасность участков сетей
инженерно-технического обеспечения________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического
обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы полож ения сетей инженерно-технического обеспечения
исполнительный чертеж системы теплоснабж ения
______________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ,
проведенных в процессе строительного контроля_______________________________________________
______________
акт гидростатического испытания трубопроводов на герметичность
______________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
138
в) технические условия
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования_______________________
________________
гидростатическое испытание трубопроводов на герметичность
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ
«
Достарыңызбен бөлісу: |