Туберкулездіњ клиникалыќ классификациясы
Туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілер
жүктеу/скачать 496 Kb.
|
Тәбріз Н.Туберкулезді анықтау, алдын-алу және емдеу
- Бұл бет үшін навигация:
- Науқастарды ң емдік категориялары
- І категория науқастарын емдеу
Туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілерҚазіргі кезде туберкулезге қарсы дәрілерді негізгі және резервті топтарға бөледі. Негізгі топ дәрілері: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин. Резервті топтағы дәрілер: Этионамид, Протионамид, Циклосерин, Канамицин, ПАСҚ, Амикацин, Капреомицин, Фторхинолондар. Әсеріне қарай туберкулезге қарсы дәрілер - бактерицидті, тазалаушы (стерилизациялаушы), дәріге төзімділікті болдырмаушы болып бөлінеді. Бактерицидті әсер жасайтын дәрілер: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин. Тазалаушы әсер жасайтын дәрі: Рифампицин. Дәріге төзімділікті болдырмаушы дәрілер: Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин. Организмде ТМБ үш популяция түрінде болады: жасуша сыртында, казеозды заттарда және жасуша (макрофаг) ішінде. Емдеудің әрбір кезеңінде туберкулезге қарсы дәрілердің жасуша сыртында және ішінде орналасқан микобактерияларға белсендігін ескеру қажет. Ең үлкен топты негізінен қуыс ішіндегі ТМБ-нан тұратын жасуша сыртындағы микроорганизмдар құрайды. Адам денесінде ТМБ-лардың көбеюі туберкулез процесінің өршуі кезеңінде байқалады. Бұл кезеңде микобактериялардың зақымдалған ағзалардың тініне қарқынды шығуы басталады, нәтижесінде жаңа қабыну аймақтары пайда болып, казеозды некроз дамиды. Бұл кезде ТМБ-лардың көпшілік бөлігі жасуша сыртында болады. Олар өте тез өсетін, метаболизмі жағынан белсенді популяция. Микробты денелер саны жобамен 107-109 болады. Оптимальды жағдайда бұл бациллалар әрбір 16-20 сағат сайын бөлінеді. Бұл кезеңде туберкулезге қарсы дәрілердің барлығы да нәтижелі болады. Химиотерапия кезінде туберкулез қабынуы азайған сайын, микобактерия бөлу азайып, соңынан біржола тоқтайды. Бұл кезде науқас организмінде микобактериялардың бір бөлігі персистелген жағдайда сақталып қалып қояды. Оларды “ұйықтап жатқан” микобактериялар деп атайды. Микобактериялардың персистелінуінің бір түрі олардың L-түріне ауысуы. Бұл жағдайларда туберкулез микобактериялары жасуша ішінде болады. Жасуша ішіндегі микобактерияларда көбейе алады. Казеозды ошақ және макрофаг ішіндегі микроорганизмдар саны 102-105 микробты дене болады да, аз жылдамдықпен көбейеді. Мұндай микобактерияларды туберкулезге қарсы дәрілердің көмегімен өлтіру - өте қиын. Себебі кейбір дәрілердің жасуша ішіндегі микобактерияларға әсері жасуша ішіндегілерге қарағанда әлсіз болады. Ем нәтижелі болу үшін барлық қышқылға тұрақты бактерияларды жою керек, яғни ТМБ-лары орналасқан жерге ене алатын дәрілер қажет. Сондықтан барлық дәрілерді қолдануға болмайды. Бактериялық популяциялардың азаюы қабыну процесстерінің таралуына, кавернаның жабылуына, ошақтардың қапшықтануына жағдай жасап, склероздың құралуына кедергі жасайды. Бірақ организмдегі туберкулездің жазылу процесстері қақырықтың негативациясына қарағанда баяу жүреді де, дұрыс жүргізілген химиотерапиядан кейін бірнеше айлар өткен соң аяқталады. Химиотерапияны жекелеген және стандартты режимдерде жүргізеді. Қазақстанда химиотерапия DОТS стратегиясына сәйкес стандартты қысқа мерзімді режимде жүргізіледі. Стандартты ем дегеніміз - дәрілердің ең нәтижелі комбинациясын таңдау, емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдерінде ғылыми дәлелді түрде ең нәтижелі дәрілерді таңдау, дәрілердің оптимальды мөлшерін таңдау, жағымсыз әсерлердің аз кездесуі. Стандартты емді ұйымдастыру жеңіл, оның нәтижесі жекелеу емге қарағанда дәрігердің квалификациясына аз байланысты болады. Стандартты емнің нәтижелілігі тәжірбиеде сыналып дәлелденген. Бірақ стандартты емді қажет болған жағдайда жекелей емдеу әдісіне ауыстыруға болады. Бірнеше бактерицидті дәрілерді бір мезгілде қолдану химиотерапияның ұзақтығын 6-8 айға қысқартуға мүмкіндік берді. DOTS стратегиясы бойынша туберкулездің кез келген түрімен ауыратын науқастарды емдеудің негізгі әдісі үш принципке негізделген. Химиотерапиялық ем қатаң бақылаумен жүргізілуі керек. Ауруханада, санаторийларда науқастар туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілерді медицина қызметкерлерінің бақылауымен қабылдауы тиіс, ал емханалық жағдайда дәрі қабылдауды медицина қызметкерлері, химизаторлар, супервайзерлер немесе науқастың туыстары бақылайды. Науқастардың ем категориясына сәйкес, барлық дәрілерді және толық мөлшерде қабылдауды қатаң сақтау. Ем схемасының ұзақтығын сақтау. Туберкулезбен ауыратын науқастарға химиотерапия жүргізу барысында бактерия популяцияларының әркелкі жағдайларда болуына байланысты туберкулезге қарсы дәрілермен емдеуді DOTS стратегиясы бойынша екі кезеңге бөледі. Бірінші кезең - қарқынды кезең. Микобактериялардың көбеюін басып, санын азайту мақсатында стационарда қарқынды толық химиотерапия жүргізу. Емханалық ем жасауға да болады, жеке қаралады. Бірінші кезең 2-5 айға созылып 4 немесе 5 дәрімен қарқынды ем қолданылады. Бацилла бөлетін науқастардың көпшілігінде қарқынды кезең барысында микобактерия бөлу тоқтайды. Екінші кезең - жалғастыру, қарқындылығы аз химиотерапия. Екінші кезең - қалған микобактерияларға, көбінесе баяу көбейетін және персистелген бактериялық популяцияларды жойып, репликация процессінің қайта пайда болуын және олардың көбеюін жаңадан болдырмау. Екінші кезең амбулаториялық жағдайда жүргізіліп, 4-7 айға созылады, бұл кезде емнің қарқындылығы аз болады да 2-3 дәрі қолданылады. Емнің екі кезеңінде де науқас дәрілерлің қажетті мөлшерін алу керек. Қазіргі кезде дәрілердің тәуліктік мөлшерін бір уақытта береді. Науқастардың емдік категорияларыХимиотерапия жүргізу әдісі туберкулездің клиникалық түріне қарағанда негізінен қақырықтағы микобактериялар санына, науқас жағдайының ауырлығына және зақымдалған мүшелердегі процесстің көлеміне байланысты болады. Ұсынған емнің схемасы категорияларға байланысты, категорияға науқас оқиғаны стандартты түрде анықтау негізінде жатқызылады. Науқастар І, ІІ және ІІІ категориялар бойынша міндетті түрде емделуі тиіс, себебі оларда емнің жоғарғы нәтижесіне жетуге болады және олар ең үлкен эпидемиологиялық қауіп туғызады. І категория науқастарын емдеуI (бiрiншi) категорияға бактерия бөлуші өкпе және өкпеден тыс туберкулезбен алғаш рет ауырған науқастар, сонымен қатар бактерия бөлмейтін келесі науқастар жатады: 1 сегменттен аса зақымдануы бар өкпе туберкулезi; өкпе және өкпеден тыс туберкулездің асқынған және жанасқан түрлерi. І категория науқастарын емдеуге үлкен мән беріледі. Өйткені бұл категория науқастарын емдеу басқаларына қарағанда нәтижелі болады. емнің қарқынды кезеңі туберкулез үрдiсiнiң ауырлығы мен жайылуына байланысты екi айдан төрт айға дейін жүргiзiледi. Емдi бастамас бұрын туберкулез микробактерияларының туберкулезге қарсы ДСТ анықтау үшін қақырықты дақылды әдіспен тексеру қажет; ем мөлшері науқастың салмағына сәйкес төрт дәрімен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) немесе стрептомицин (S).Стрептомицин екi айдан артық қолданылмайды. екi ай емдегеннен кейiн, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтиже көрсеткен жағдайда ғана науқасты емнің жалғастыру кезеңіне ауыстыруға болады; егер екiншi айдың аяғында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, ДСТ-і қайталанып, емнің қарқынды кезеңі бiр айға созылады; егер үшiншi айдың аяғында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің жалғастыру кезеңіне ауыстырылады; егер үшiншi айдың аяғында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, емнің қарқынды кезеңі тағы бiр айға созылады; төртiншi айдың аяғында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің жалғастыру кезеңіне ауыстырылады; егер төртiншi айдың аяғында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса немесе жалғастыру кезеңінде бактерия бөлушiлiк пайда болса, науқасқа «сәтсiз ем» деген нәтиже анықталады. ТМБ ТҚД сезiмталдығы сақталған жағдайда, науқас II категория бойынша емге қайта тiркеледi. Полирезистенттiлік анықталған жағдайда науқас IV категорияға ауыстырылып, оған «IV категорияға ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады. Қайта емдi бастау мүмкіндігін ОДКК шешедi; егер науқаста туберкулезге қарсы дәрілерге көптеген төзімділік дәледенсе, онда I категория бойынша ем тиімділігіне қарамастан, VI категорияға ауыстырлып, оған «IV категорияға ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады; VI категорияға тіркелгеннен кейін I категория бойынша емі тиімді (қақырық жағындысының конверсиясы, оң нәтижелi клиникалық рентгенологиялық динамикасы бар) болған науқас сол аталған категория бойынша емiн жалғастырады. Егер I категория бойынша ем тиiмсiз болса (2/3 айдан кейiн қақырық жағындысының конверсиясы болмаса, оң клиникалық рентгенологиялық динамика болмаса), онда науқасқа резервті топтағы ТҚД-мен стандартты ем тағайындау мүмкіндігін ОДКК қарастырады; емнің жалғастыру кезеңі 4 ай бойы күнара (аптасына 3 рет) немесе күнде екi дәрі - изониазид (Н) және рифампицинмен (R) жүргізіледі; ауыр жағдайларда емнің жалғастыру кезеңі 7 айға дейін күнде немесе күнара жүргізіледі. ІІ категория науқастарын емдеу II (екiншi) категорияға туберкулездің қайталануы бар науқастар, емi сәтсiз аяқталған науқастар, үзiлiстен кейiнгi ем алушы науқастар және басқа науқастар жатады. емнің қарқынды кезеңі туберкулез үрдiсiнiң ауырлығы мен жайылуына байланысты үш айдан бес айға дейін жүргiзiледi. Емдi бастамас бұрын қақырықты дақылды әдіспен тексеріп, ДСТ жүргізу қажет; алғашқы екi ай мерзiмiнде ем бес дәрімен салмақ мөлшерiне сәйкес жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е), стрептомицин (S). Кейiннен ем стрептомицинсiз төрт дәрімен жалғастыры-лады: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е); үш ай өткеннен кейiн емнің жалғастыру кезеңіне қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болған жағдайда ғана көшеді; егер үш айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, ДСТ қайталанып, емнің қарқынды кезеңі бiр айға созылады; егер төртiншi айдың соңында екi рет қақырық жағындысы теріс нәтижелi болса, науқас емнің жалғастыру кезеңiне ауыстырылады; егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, емнің қарқынды кезеңi тағы бiр айға созылады; бесiншi айдың аяғында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болған жағдайда, науқас емнің жалғастыру кезеңіне ауыстырылады; егер бесiншi айдың аяғында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, науқаста «сәтсiз ем» деген нәтиже анықталып, IV категорияға ауыстырылады. Науқасқа қандай ем тағайындау керек екенін ОДКК қайта тiркеуден кейiн шешедi. қарқынды кезеңнің аяғына дейiн ДСТ дәрiге төзiмдiлiктi анықтаса, науқас қабылдап жатқан емнiң (II категория бойынша) тиiмдiлiгiне қарамастан IV категорияға ауыстырылып, оған «IV категорияға ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады; VI категорияға тіркелгеннен кейін II категория бойынша емі тиімді (қақырық жағындысының конверсиясы, оң нәтижелi клиникалық рентгенологиялық динамикасы бар) болған науқас сол аталған категория бойынша емiн жалғастырады. Ал II категория бойынша ем тиiмсiз болса, онда науқасқа ОДКК шешімімен резервті топтағы ТҚД-мен стандартты ем тағайындалады; емнің жалғастыру кезеңі бес ай бойы күнара (аптасына 3 рет) немесе күнде изониазид (Н), рифампицин (R) және этамбутолмен (Е) жүргізіледі; ІІІ категория науқастарын емдеу III (үшiншi) категорияға шектелген (1 сегменттің ішінде) алғаш рет ауырған бактерия бөлмейтiн өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулездің асқынбаған түрлерімен ауыратын науқастар жатады. қарқынды кезең екi ай көлемiнде негізінен амбулаторлы, сирек жағдайда стационарда төрт дәрі: изионазид, рифампицин, пиразинамид және этамбутолмен жүргізіледі; екi ай емдегеннен кейiн, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтиже көрсеткен жағдайда ғана науқасты емнің жалғастыру кезеңіне ауыстыруға болады; қарқынды кезеңнің соңында немесе жалғастыру кезеңінде науқаста бактерия бөлу байқалса, «Сәтсiз ем» деген нәтиже анықталып, науқас II категория бойынша ем алу үшін қайта тіркеледі; егер науқаста туберкулезге қарсы дәрілерге көптеген төзімділік дәледенсе, онда III категория бойынша ем тиімділігіне қарамастан, VI категорияға ауыстырлып, оған «IV категорияға ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады; VI категорияға тіркелгеннен кейін, III категория бойынша емделгенде оң нәтижелi клиникалық рентгенологиялық динамикасы бар науқас осы категория бойынша емiн жалғастырады. Егер III категория бойынша ем тиiмсiз болса (2 айдан немесе одан кейін бактерия бөлу пайда болса, оң клиникалық рентгенологиялық динамика болмаса), онда науқасқа резервті топтағы ТҚД-мен стандартты ем тағайындау мүмкіндігін ОДКК қарастыруы керек; емнің жалғастыру кезеңі төрт ай бойы екi дәрі - изониазид, рифампицинмен жүргiзiледi. Алғаш рет ауырған науқастарда ем бастамас бұрын жүргізілген ДСТ арқылы изониазид немесе рифампицинге жеке төзімділік анықталған жағдайда, емнің жалғастыру кезеңінде этамбутол косымша тағайындалады. жүктеу/скачать 496 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|