Лапароскопическая трансабдоминальная

30 
продлевается в медиальном и латеральном направлениях. Лоскут брюшины 
вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяется от подлежащих тканей 
книзу. При косых грыжах стенка грыжевого мешка отпрепаровывается от 
элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи 
пересекаются ножницами с коагуляцией. При мобилизации брюшинного 
лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние 
эпигастральные сосуды. 
Начав с медиальной стороны, диссектором или ножницами выделяют 
серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), то есть верхнюю 
границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера и 
лонного бугорка. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между 
обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней 
косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт. 
Элементы семенного канатика выделяются диссектором у места перегиба 
его через край внутреннего пахового кольца. На этом этапе лучше использовать 
диссектор, при его отсутствии можно использовать мини-ретрактор.Через 12-
мм троакар с помощью вставочной гильзы в брюшную полость вводят сетчатый 
протез, предварительно подготовив его на манипуляционном столике. Размер 
протеза в среднем 8х12 см (более точно можно измерить, используя 
специальный инструмент с линейкой). Отступив на 1/3 от края сетки с короткой 
стороны протеза, делается разрез длиной около 5 см и небольшое, до 0,5 см, 
отверстие для образований семенного канатика. Края протеза закругляются 
ножницами, чтобы различать наружный и внутренний края разреза. Протез 
сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу 
диаметром 10 мм.
В брюшной полости протез разворачивают и более узким краем проводят 
под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.
Сетка расправляется таким образом, чтобы она закрывала медиальную и 
латеральную паховые и бедренную ямки и прилежала к костно-
апоневротическим образованиям паховой области (от лонного бугорка 

31 
медиально почти до передней верхней подвздошной ости латерально и от 
связки Купера внизу до нижнего края внутренней косой мышцы вверху). Через 
12-мм троакар вводится специальный степлер и сетчатый протез фиксируется 
скрепками. Для закрепления протеза обычно используется 5 — 9 скрепок. 
Фиксация сетки выполняется последовательно сначала по верхнему, а затем по 
нижнему краю сетки с таким расчетом, чтобы не повредить семенной канатик и 
нижнюю эпигастральную артерию. 
Сшивающие аппараты для лапароскопической герниопластики имеют 
диаметр 12 мм со скрепками высотой 4 или 4,8 мм. Рабочая часть аппарата 
вращается на 360 градусов.
Фиксации протеза может осуществляться с помощью многоразового 
однозарядного степлера фирмы «Ethicon», имеющего диаметр 12 мм.
Для фиксации протеза к костным образованиям удобен аппарат, 
имеющий диаметр 5 мм и спиралевидные фиксирующие элементы. 
Заключительным 
этапом вмешательства является сопоставление 
рассеченных краев брюшины и сшивание их с использованием степлера для 
полной изоляции аллопластического материала от соприкосновения с 
органами брюшной полости. Данную манипуляцию надо выполнять при 
снижении давления в брюшной полости до 8 — 9 мм рт. ст., чтобы при 
сведении края брюшины не прорезывались. Более надежна методика 
перитонизации протеза с помощью непрерывного лигатурного шва, однако 
технически она более сложна и занимает больше времени. Область операции 
промывается, удаляются сгустки крови, образовавшиеся во время выделения 
грыжевого мешка. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и 
вынимают троакары. Дефекты в апоневрозе после введения троакаров 
большого диаметра ушивают. Края кожных ран сопоставляют и на проколы 
накладывают повязки.
К настоящему времени противопоказания к 
эндовидеохирургической герниопластике сведены к минимуму. К общим 
противопоказаниям относятся заболевания и состояния пациента, при которых 
вообще сомнительна оправданность лапароскопического вмешательства, так 

32 
как попытка его проведения может привести к серьезным осложнениям. 
Абсолютными противопоказаниями являются беременность, сопутствующие 
заболевания и состояния, при которых противопоказаны общая плановая 
анестезия и наложение напряженного карбоксиперитонеума, плановое 
оперативное вмешательство. Относительными противопоказаниями можно 
считать перенесенные ранее операции на органах малого таза и брюшной 
полости, ущемленные паховые грыжи, гигантские пахово-мошоночные 
грыжи. Ожирение крайних степеней, упоминавшееся ранее как относительное 
противопоказание, в настоящее время таковым не является. У больных со 
спаечным 
процессом 
вопрос 
о 
возможности 
проведения 
эндовидеохирургической герниопластики решается только после выполнения 
диагностической лапароскопии. Должны применяться стандартные меры 
профилактики осложнений при первичном «слепом» лапароцентезе – 
использование иглы Veress, лапароцентез в атипичных местах, использование 
видеотроакара, доступ по Hasson. Установка последующих троакаров должна 
проходить под визуальным контролем. По сравнению с традиционными 
вмешательствами эндовидеохирургическая герниопластика имеет целый ряд 
преимуществ, но также и определенные недостатки. К преимуществам следует 
отнести патогенетическую обоснованность протезирования без натяжения 
задней стенки пахового канала до поперечной фасции, малую травматичность, 
раннюю реабилитацию, высокое качество жизни после операции, хороший 
косметический эффект, низкий процент рецидивов и осложнений, выполнение 
диагностической лапароскопии, возможность симультанных операций, в том 
числе одномоментного лечения двухсторонних и комбинированных грыж. К 
недостаткам следует отнести необходимость общей анестезии, сложность 
освоения методики (Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.Б.,2009). 

33 

жүктеу/скачать 1,67 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: