Учебное пособие подготовлено в соответствии с учебным пла­ ном стоматологического факультета и программой по хирургиче­

б 
Рис. 29. Верхнечелюстной синус: а — соотношение между корнями зубов верх­
ней челюсти и дном синуса; б — альвеолярная бухта. 
Эвакуация экссудата из верхнечелюстного синуса через естест­
венное соустье затруднена, искусственное соустье формируется 
в области нижнего носового хода. 
Центральная часть  п е р е д н е б о к о в о й стенки пазухи в об­
ласти клыковой ямки вдавлена. В этом участке она особенно тон­
ка (0,2—0,25 мм). Под нижнеглазничным краем располагается 
подглазничное отверстие одноименного канала, из которого вы­
ходит сосудисто-нервный пучок. Проходя через подглазничный 
желобок и канал, подглазничный нерв отдает передние и сред­
ние верхние альвеолярные ветви, идущие в толще передней стен­
ки верхней челюсти и принимающие участие в образовании 
переднего и среднего отделов верхнего зубного сплетения. В 
некоторых случаях передние и средние альвеолярные ветви рас­
полагаются непосредственно под слизистой оболочкой верхнече­
люстного синуса. 
З а д н е б о к о в а я стенка синуса участвует в образовании 
крыловиднонебной ямки. В толще этой стенки проходят каналь­
цы, в которых располагаются задние верхние альвеолярные вет­
ви верхнечелюстного нерва. 
По форме  н и ж н я я стенка, или дно верхнечелюстного сину­
са, имеет вид желоба, дугообразно изогнутого по ходу альвеоляр­
ного отростка от крыла до верхнего третьего моляра. Для пнев­
матического типа строения верхнечелюстного синуса характер­
но низкое расположение ее дна или альвеолярной бухты. По дан-
а 
90 

ным Л. И. Свержевского, в 42,8% случаев альвеолярная бух­
та опускается ниже нижнего носового хода, в 17,9% располага­
ется выше и в 39,3% находится на одном уровне с ним. Такие 
анатомические особенности предрасполагают к инфицированию 
верхнечелюстных синусов из патологических очагов, прилежа­
щих к нижней стенке зубов верхней челюсти, и околозубных 
тканей. 
Слизистая оболочка верхнечелюстных синусов покрывает ко­
стные стенки и состоит из трех слоев: внутреннего эпителиаль­
ного, представленного в основном мерцательно-цилиндрически­
ми и изредка слизистыми бокаловидными клетками, среднего, 
включающего ацинозные слизистые железы, расположенные в 
строме, и наружного — плотной соединительной ткани, примы­
кающей к кости. 
Возникновению заболевания предшествует сенсибилизация 
слизистой оболочки синуса к микрофлоре очагов хронической 
одонтогенной инфекции с последующим проникновением в нее 
микробов или продуктов их распада, являющихся антигенами. 
При низком расположении верхнечелюстного синуса верхуш­
ки корней премоляров и моляров отделены от нее только тонкой 
костной пластинкой. В случаях возникновения периапикальных 
очагов эта пластинка может резорбироваться. 
По нашим наблюдениям, источником инфицирования верхне­
челюстного синуса чаще всего были периапикальные очаги верх­
них вторых премоляров и первых моляров, реже — первого пре-
моляра и второго моляра. Лишь в одном случае заболевание воз­
никло при периодонтите клыка. В ряде случаев источником 
инфицирования синуса были патологические зубодесневые 
карманы при пародонте. Воспаление верхнечелюстного синуса 
может возникать при остеомиелитах и околокорневых кистах 
верхней челюсти, при механическом проталкивании в пазуху со­
держимого корневого канала, корневых игл или пульпэкстракто-
ров, при лечении хронических периодонтитов. 
Относительно частое повреждение и инфицирование верхне­
челюстного синуса при хирургическом и консервативном лечении 
малых и больших коренных зубов верхней челюсти объясняют­
ся их анатомическими особенностями. По данным В. М. Уварова, 
более 50% одонтогенных синуситов развиваются вследствие пер­
форации верхнечелюстной пазухи во время операции удаления 
зубов верхней челюсти. Перфорацию дна верхнечелюстного си­
нуса автор объясняет не только анатомо-топографическим свое­
образием этой области, но и погрешностями в технике удаления 
зубов. Другие ученые, анализируя источники инфицирования 
верхнечелюстного синуса и последующего возникновения одонто­
генного синусита, отмечают, что перфорация верхнечелюстной па­
зухи во время удаления зуба и операции на альвеолярном отро­
стке, включая проталкивание корней в пазуху, имели место в 
15,5% случаев. Наиболее часто (49,4%), по данным этих авторов, 
91 

причиной возникновения одонтогненного синусита были пери-
апикальные очаги инфекции. 
Таким образом, воспалительные процессы в пародонтальных 
тканях зубов, прилежащих к дну верхнечелюстного синуса, раз­
личные оперативные вмешательства в области этих зубов и аль­
веолярного отростка верхней челюсти, эндодонтические манипу­
ляции могут быть источником инфицирования верхнечелюстного 
синуса. Однако эти факторы рассматриваются нами не как «при­
чинные», а как предрасполагающие к возникновению заболева­
ния. Клиницистам известно, что даже перфорация дна верхнече­
люстного синуса, сопровождающаяся механической травмой и 
инфицированием ее слизистой оболочки, далеко не всегда при­
водит к возникновению синусита. Длительно существующий па­
тологический процесс в периапикальных тканях и пародонте зу­
бов верхней челюсти, прилежащих ко дну верхнечелюстного 
синуса, в большинстве случаев также не вызывает синусита, хо­
тя при этом верхнечелюстной синус несомненно инфицируется 
вследствие соприкосновения или распространения процесса по 
лимфатическим сосудам. 
Патогистологические исследования слизистой оболочки верх­
нечелюстного синуса после перфорации его дна, проведенные 
Г. М. Махраковой, свидетельствовали о наличии в ней грубых 
дистрофических изменений, которые не могли развиться сразу 
же после удаления зуба и возникновения перфорационного 
отверстия. По мнению автора, частые обострения воспалитель­
ного процесса в области периапикальных очагов зубов, прилежа­
щих ко дну верхнечелюсного синуса, по-видимому, вызывают 
изменения выстилающей ее слизистой оболочки, как бы подго­
тавливая последнюю к возникновению в ней воспаления. 
В патогенезе острого и особенно хронического синусита суще­
ственную роль играют общее состояние больного, недавно пере­
несенные заболевания, истощающие организм и изменяющие его 
реактивность. При хронических одонтогенных синуситах обилие 
инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток в слизи­
стой оболочке верхнечелюстного синуса, а также примесь эози-
нофилов свидетельствуют об иммунном характере воспаления. 
Есть указания некоторых исследователей на определенную 
роль иммуноглобулина в патогенезе синуситов. Их количество в 
слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при хронических 
синуситах резко уменьшается. 
П а т о л о г и ч е с к а я  а н а т о м и я . Острые синуситы верх­
ней челюсти могут протекать по типу серозного или гнойного 
воспаления. Слизистая оболочка синуса при серозном воспале­
нии отечна и утолщена. При микроскопическом исследовании 
обнаруживается слабо выраженная мелкоклеточная инфильтра­
ция за счет лимфоцитов и полинуклеаров. В отдельных участках 
слизистой оболочки отмечается гиперемия сосудов и очаговые 
кровоизлияния. При остром гнойном воспалении слизистая обо-
92 

лочка покрыта гнойным экссудатом. Во всех ее слоях отмечает­
ся обильная инфильтрация полинуклеарами. 
При хроническом синусите верхней челюсти патологоанато-
мические изменения слизистой оболочки зависят от степени 
протяжения и характера воспалительного процесса. 
Для гнойной формы характерны усиление круглоклеточной 
инфильтрации и образование фиброза слизистой оболочки, ко­
торая резко утолщена, покрыта гнойным отделяемым. При гной­
ной форме может произойти изъязвление слизистой оболочки с 
вовлечением в процесс костных стенок синуса. При полипозной 
форме на поверхности слизистой оболочки появляются полипоз-
но-грануляционные разрастания. Наряду с полипозными образо­
ваниями в слизистой оболочке обнаруживается круглоклеточная 
инфильтрация, мерцательный эпителий превращается в много­
ядерный плоский. 
К л а с с и ф и к а ц и я . Важное значение имеют вопросы клас­
сификации одонтогенных синуситов, особенно при их диагнос­
тике и выборе рационального метода лечения. Для практического 
использования необходима классификация, которая наиболее 
полно отражала бы основные клинические признаки заболева­
ния. 
С учетом клинических и морфологических признаков нам 
представляется целесообразным одонтогенные синуситы верх­
ней челюсти классифицировать следующим образом. 
Острый одонтогенный синусит верхней челюсти: 1) серозно-
гнойный; 2) гнойный. 
Хронический одонтогенный (стоматогенный) синусит верх­
ней челюсти: 1) гнойный; 2) полипозный; 3) пристеночно-гипер­
пластический. 
Детализация диагноза острого синусита верхней челюсти оп­
ределяется характером экссудата из носа. Значительную помощь 
в диагностике хронического полисинусита, синусита верхней че­
люсти, наряду с клиническими признаками, оказывает рентгено­
логическое исследование. 
О с т р ы й  о д о н т о г е н н ы й  с и н у с и т . Заболевание вна­
чале проявляется чувством давления и напряжения в области 
пораженного синуса, односторонним «закладыванием» носа. 
В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно рас­
положению верхнечелюстного синуса, иррадиирующие по раз­
ветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней 
челюсти. Одонталгии возникают вследствие вовлечения в воспа­
лительный процесс альвеолярных ветвей подглазничного нерва, 
проходящих в области переднебоковой и заднебоковой стенок 
синуса. Заболевание протекает при повышенной температуре те­
ла, появляются общая слабость, нередко — бессонница. 
Частыми симптомами острого одонтогенного синусита явля­
ются головная боль, гнойные выделения из соответствующей по­
ловины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезнен-
93 

ность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зу­
бов, расположенных в области дна пораженного верхнечелюст­
ного синуса. В ряде случаев появляется припухание щеки. 
При передней риноскопии обнаруживаются отечность слизи­
стой оболочки носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения в 
среднем носовом ходу. Рентгенологически острый синусит ха­
рактеризуется диффузным или пристеночным понижением воз­
душности (прозрачности) верхнечелюстного синуса. 
В последние годы острый одонтогенный синусит стал неред­
ко осложняться отеком, флегмоной глазницы, тромбозом сину­
сов твердой мозговой оболочки. 
Д и а г н о з ставят на основании клинического и рентгеноло­
гического исследования. В случае подозрения на одонтогенный 
синусит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рент­
генографию придаточных синусов носа и подбородочно-носовой 
проекции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюст­
ного синуса, электроодонтометрию. 
Если этих данных недостаточно для установления диагноза, 
прибегают к пробному проколу верхнечелюстного синуса, обыч­
но через нижний носовой ход, и последующему ее промыванию. 
Прокол верхнечелюстного синуса производят после аппликаци­
онной анестезии слизистой оболочки полости носа 1% раствором 
дикаина с добавлением адреналина, 2% раствором пиромекаина 
и 10% раствором лидокаина. Иглу Куликовского, специальный 
троакар или толстую пункционную иглу вводят в синус под ни­
жней носовой раковиной, на 1—1,5 см кзади от ее переднего 
конца. После некоторого сопротивления чувствуется внезапное 
«проваливание» иглы в верхнечелюстной синус. Легкими рыча-
гообразными движениями проверяют, свободен ли конец иглы в 
синусе, после чего пробуют отсосать ее содержимое. Не следу­
ет слишком энергично производить отсасывание и вводить воз­
дух из шприца в  с и н у с После отсасывания экссудата верхнече­
люстной синус под слабым давлением промывают раствором 
антисептика в количестве 150—200 мл (рис. 30). 
Для диагностики синусита в последние десятилетия наряду с 
традиционными методами используют эхографию и ультразвук. 
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й  д и а г н о з . Острый одонтогенный 
синусит верхней челюсти следует дифференцировать от острого 
риногенного синусита, невралгии тройничного нерва. Для не­
вралгии тройничного нерва характерны приступообразные боли, 
ограниченные иннервацией одной из ветвей тройничного нерва. 
Для невралгии тройничного нерва не характерны повышение 
температуры тела, выделение экссудата из носа. 
Х р о н и ч е с к и й  о д о н т о г е н н ы й  с и н у с и т  в е р х н е й 
ч е л ю с т и иногда возникает вследствие неполного излечения ос­
трого процесса. Однако чаще заболевание развивается без пред­
шествующих острых явлений. Оно проявляется следующими 
основными симптомами: гнойными выделениями из соответству-
94 

ющей половины носа, нередко со зловонным запахом, нарушени­
ем носового дыхания, односторонней головной болью и чувством 
тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений 
верхнечелюстного нерва. Некоторые их этих симптомов могут 
быть менее выражены или отсутствовать. При гнойных формах 
заболевания, а также свищах верхнечелюстных синусов выделе­
ний из носа обычно нет. 

жүктеу/скачать 7,54 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: