Занятие №1 бронхиальная астма у детей
Ревматизм или острая ревматическая лихорадка
жүктеу/скачать 1,91 Mb. Pdf көрінісі
|
Учебное пособие Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.
- Бұл бет үшін навигация:
- Поражение сердца (кардит)
- малая хорея
- аннулярная сыпь
- ревматические узелки
- Диагностика.
| Ревматизм или острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание
соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. Ревматизм не является массовым заболева- нием, но представляет серьезную проблему в связи с нередким формированием пороков сердца. В последние годы в силу ряда негативных социально-экономических процессов и снижения чувствительности стрептококков к пенициллинам, отмечена тенденция к нараста- нию заболеваемости ревматизмом у детей. Этиопатогенез. Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей инфекцией β- гемолитическим стрептококком группы А. В патогенезе болезни имеет значение повреж- дающее действие компонентов стрептококка (особенно М-протеина, входящего в состав кле- точной стенки вирулентных штаммов стрептококка) и его токсинов на организм, а также воздействие противострептококковых антител - антистрептолизина 0 (АСЛ-0), антистрепто- гиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы, перекрестно реагирующих с тканями сердца с развитием иммунного воспаления. Роль генетических факторов в развитии болезни подтверждается ассоциацией ревматизма с определенными группами крови и некоторыми антигенами системы гистосовместимости HLA (Dr5-Dr7, Cw2-Cw3, D8/17), а также более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей или сибсов страдает ревматизмом. Морфологические изменения представлены специфическими некротически- пролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссу- дативными проявлениями, которые более отчетливы в детском возрасте, что определяет большую остроту и активность процесса. Клиника. В последние годы ревматизм у детей характеризуется преобладанием стертых и латентных форм. Как правило, он возникает в школьном возрасте и практически не встреча- ется у детей младше 3 лет. В типичных случаях первые признаки болезни выявляются через 2-3 недели после перенесенной ангины или скарлатины в виде лихорадки, симптомов инток- сикации, суставного синдрома, кардита и др. Возможно малосимптомное начало заболевания с появлением утомляемости и субфебрилитета. Одним из наиболее ранних признаков ревма- тизма является суставной синдром (артрит или артралгии), который имеет место у 80% де- тей, характеризуется острым началом, вовлечением крупных или средних суставов (колен- ных, голеностопных, локтевых) чаще в виде моно- или олигоартрита, доброкачественностью поражения (не оставляет деформаций) и быстрым обратным развитием процесса (при адек- ватной терапии – в течение нескольких дней или часов). Суставной синдром обычно сочета- ется с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Поражение сердца (кардит) оп- ределяется у большинства детей уже в дебюте заболевания, а при повторных атаках его час- тота увеличивается. При этом дети чаще предъявляют жалобы астенического характера (на недомогание, повышенную утомляемость, слабость, раздражительность) и лишь при выра- женных сердечных нарушениях могут жаловаться на боли в области сердца, сердцебиение, одышку. Объективными признаками ревмокардита являются изменение частоты сердечных сокращений (тахи- или брадикардия), увеличение размеров сердца, преимущественно влево, приглушение сердечных тонов (особенно I), появление систолического шума с максимумом на верхушке и в точке Боткина. Причем, при изолированном поражении миокарда шум, как правило, слабый или умеренный, редко проводится за пределы сердца, а при эндокардите, с характерным для ревматизма поражением митрального клапана, шум дующий, продолжи- тельный, связанный с ослабленным I тоном, усиливается на левом боку и проводится в ле- вую подмышечную область. Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формировании пороков сердца, развитие которых может быть установлено не ранее, чем через 6 месяцев от начала болезни. Гораздо реже наблюдается развитие вальвулита аор- тального клапана, проявляющегося связанным со II тоном протодиастолическим шумом по левому краю грудины. Ревмокардит, особенно при вовлечении в процесс перикарда, может осложняться развитием застойной сердечной недостаточности. На ЭКГ при ревмокардите выявляются синусовая тахи- или брадиаритмия, миграция водителя ритма, замедление ат- риовентрикулярной проводимости (до блокады I степени), нарушения реполяризации, удли- нение электрической систолы, реже определяются гетеротопные аритмии (экстрасистолия). При вальвулите митрального клапана на ЭКГ могут определяться признаки острой перегруз- ки левого предсердия, а при вальвулите аортального клапана – диастолической перегрузки левого желудочка. Основным методом инструментальной диагностики ревмокардита являет- ся эхокардиография (ЭхоКГ), которая выявляет утолщение, «лохматость», «рыхлость» ство- рок пораженных клапанов, ограничение их подвижности, нарушение сократительной функ- ции миокарда, дилатацию полостей сердца (чаще левых). Возможно наличие перикардиаль- ного выпота. Рентгенологически также могут определяться признаки увеличения сердца, при вальвулите митрального клапана нередко определяется митральная, а при поражении аор- тального клапана - аортальная конфигурация сердца. Прогноз. В настоящее время при своевременно начатом лечении первичный ревмокардит у большинства детей заканчивается выздоровлением. Формирование клапанных пороков серд- ца при первой атаке происходит в 15-20% случаев преимущественно при тяжелом и затяж- ном течении заболевания. При повторных атаках частота формирования пороков сердца дос- тигает 80-100%. Для детского ревматизма характерна малая хорея, встречающаяся преимущественно у дево- чек пубертатного возраста и проявляющаяся гиперкинезами, гипер- или гипорефлексией, мышечная гипотонией, нарушением координации движений, изменением психики ребенка и разнообразными вегетативными расстройствами. Начинается хорея постепенно. Появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, рассеянность, снижение памя- ти, ухудшение успеваемости. Объективно выявляются непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей с гримасничаньем, порывистыми, неловкими движениями, невнятная, нечеткая речь, изменение почерка, походки. Гиперкинезы чаще носят двусторонний харак- тер, усиливаются при волнении, ослабевают или исчезают во время сна. Хорея нередко предшествует развитию кардита или протекает без сердечных нарушений. К редким симпто- мам ревматизма, определяющимся при высокой активности процесса, относятся аннулярная сыпь (нестойкая бледно-розовая кольцевидная эритема, появляющаяся в дебюте болезни, не возвышающаяся над поверхностью кожи и исчезающая при надавливании) и ревматические узелки (округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные образования, локализующиеся в области суставов, остистых отростков позвонков, сухожилий и возникающие, как правило, при затяжном течении ревматизма). Поражение легких, почек и других органов при совре- менном течении ревматизма практически не встречается.Диагностика. В активную фазу оп- ределяются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, нередко анемия, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение уровня серомукоида, ДФА, С-реактивный белок (СРБ), антистрептококковые антитела. Однако специфических тестов для диагностики рев- матизма нет. По рекомендациям ВОЗ (1992) на практике до настоящего времени используют, критерии А.А. Киселя (1940) и Джонса (1944), пересмотренные Американской Кардиологи- ческой Ассоциацией в 1992 году. жүктеу/скачать 1,91 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|