Занятие №1 бронхиальная астма у детей



Pdf көрінісі
бет19/183
Дата20.05.2020
өлшемі1,91 Mb.
#70125
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   183
Байланысты:
Учебное пособие Соматические заболевания детей старшего возраста. Детские инфекции.

Ситуационные задачи 
№ 
п/п 
Содержание задач 
Эталоны ответов 

Мальчик, 5 лет, поступил в ЦРБ с жалобами 
на необильные геморрагические высыпания 
на  коже,  повышение  температуры,  плохой 
аппетит.  Со  слов  родителей  мальчик  забо-
лел  три  недели  назад,  когда  стал  менее  ак-
тивным,  побледнел,  однако  продолжал  по-
сещать  детский  сад.  За  3  дня  до  поступле-
ния  в  стационар  у  него  повысилась  темпе-
ратура  до  37,8

С  и  появились  геморрагии 
на  коже.  В  гемограмме:  эритроциты  – 
3,43

10
12
/л,  гемоглобин  –  110  г/л,  тромбо-
циты - 20

10
9
/л, лейкоциты – 1,2

10
9
/л, ме-
тамиелоциты  –  1%,  палочкоядерные  –  4%, 
сегментоядерные  –  3%,  лимфоциты  –  90%, 
моноциты – 2%, СОЭ – 34 мм/ч. Учитывая 
клинико-гематологическое  состояние,  ре-
бенок  был  направлен  на  госпитализацию 
для дальнейшего  обследования и лечения в 
отделение гематологии. 
При  поступлении  состояние  ребенка  тяже-
лое, выражены бледность, вялость, недомо-
гание, на коже ног и в области ягодиц пете-
хиально-экхиматозная  сыпь.  Подкожно-
жировой  слой  развит  умеренно.  Лимфати-
ческие  узлы  размерами  1

1,5  см,  безболез-
ненные,  эластичные,  подвижные.  В  легких 
дыхание  везикулярное,  тоны  сердца  ясные, 
на  верхушке  –  систолический  шум.  Живот 
слегка вздут, болезнен при пальпации в об-
ласти печени. Печень пальпируется на 4 см 
ниже реберной дуги, селезенка  – на уровне 
пупка, плотная. Зев чистый, бледный. Стул 
и мочеиспускание не нарушены. 
Анализ  крови  при  поступлении:  эритроци-
ты  –  2,1

10
12
/л,  гемоглобин  –  67  г/л,  тром-
боциты – 20

10
9
/л, лейкоциты – 11,2

10
9
/л, 
бласты – 49%, сегментоядерные – 5%, лим-
фоциты – 46%, СОЭ – 62 мм/ч. 
Миелограмма  при  поступлении:  бласты  – 
84%,  нейтрофильные  миелоциты  –  0,5%, 
миелоциты – 1.5%, метамиелоциты – 1,5%, 
палочкоядерные нейтрофилы  – 4%, лимфо-
циты  –  1%,  моноциты  –  0,  плазматические 
клетки  –  1%,  ретикулярные  клетки  –  3%, 
нормоциты  базофильные  –  1%,  нормоциты 
полихроматофильные – 2%, нормоциты ок-
сифильные  –  0,5%.  Мегакариоциты  не  об-
наружены.  
Цитохимические  реакции  показали,  что 
бластные клетки дают отрицательную реак-
цию  на  миелопероксидазу  и  липиды,  и  по-
ложительную на гликоген. 
Вопросы:  1.Поставить  диагноз,  дать  ему 
1. Острый лимфобластный лейкоз, период раз-
вернутых  клинических  проявлений,  лейкеми-
ческий вариант. 
Диагноз  поставлен  на  основании:    анамнеза 
заболевания;      характерных  клинических  про-
явлений  (выраженный  интоксикационный 
синдром; геморрагический синдром в виде пе-
техиально-экхиматозной  сыпи  на  коже  ног  и 
ягодиц;  пролиферативный  синдром,  прояв-
ляющийся  увеличением  печени  до  4см,  селе-
зенки до уровня пупка);  данных гемограммы: 
снижение  гемоглобина,  эритроцитов,  тромбо-
цитопения,    ускорение  СОЭ;  лейкемический 
вариант – на основании лейкоцитоза и бласте-
мии;  результата  миелограммы:  количество 
бластных клеток в костном мозге больше 30%; 
цитохимических  реакций  -  отрицательная  ре-
акция бластных клеток на миелопероксидазу и 
липиды свидетельствует  о лимфобластном ха-
рактере лейкоза. 
2.  В плане обследования необходимо провести 
дополнительно 
комплекс 
лабораторно-
инструментальных  методов  обследования  для 
определения  состояния  внутренних  органов  и 
систем  организма  перед  началом  терапии: 
биохимические показатели крови, анализы мо-
чевого  осадка,  функциональные  пробы  почек, 
печени, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной 
полости  и  почек,  рентгенографию  грудной 
клетки. Ребенку показана терапия по протоко-
лу  ALL-BFM-90,  принятая  в  России.    Она 
включает в себя интенсивную химиотерапию в 
течение ½ года, которая состоит из следующих 
протоколов:  индукция  ремиссии,  консолида-
ция ремиссии, интенсификация ремиссии. При 
этом  применяются  следующие  препараты: 
глюкокортикоиды  (преднизолон,  дексамета-
зон),  алкалоиды  (винбластин,  винкристин), 
антиметаболиты 
(метотрексат, 
6-
меркаптопурин,  цитозар),  алкилирующие  со-
единения  (циклофосфан),  ферментные  препа-
раты (L-аспарагиназа), антрациклиновые анти-
биотики  (рубомицин,  доксорубицин).  Соглас-
но программе интенсивная химиотерапия про-
водится  одновременно  с  сопроводительным 
лечением  (обще-гигиенические  мероприятия, 
инфузионная терапия, профилактика инфекци-
онных  осложнений,  вторичных  токсических 
поражений  внутренних  органов,  мукозитов, 
дерматитов,  противорвотная  терапия).  Спустя 
две  недели  после  окончания  интенсивной  те-
рапии  и  сохранении  ремиссии  переходят  на 
поддерживающую  терапию  еще  в  течение  1,5 
лет.  


обоснование.  2.Составить  план  дальнейше-
го обследования и лечения. 
 

Ирина Л., 14 лет. Находилась в клинике по-
вторно,  была  выписана  в  стадии  полной 
ремиссии  острого  миелобластного  лейкоза 
на  поддерживающей  терапии  преднизоло-
ном  и  6-меркаптопурином.  Стал  развивать-
ся  побочный  синдром  Иценко-Кушинга,  в 
связи с чем девочка через три месяца после 
начала  поддерживающей  терапии  прекра-
тила  принимать  препараты.  Через  месяц 
после  отмены  химиопрепаратов  в  тяжелом 
состоянии была доставлена в отделение ге-
матологии.  
При поступлении отмечена слабость, резкая 
бледность, головокружение, над верхушкой 
сердца  выраженный  систолический  шум, 
тахикардия,  геморрагии  на  коже,  маточное 
кровотечение;  печень  пальпировалась  у 
края реберной дуги, селезенка на 6 см ниже; 
заметный синдром Кушинга; некротическая 
ангина. 
Анализ крови: гемоглобин – 50 г/л; эритро-
циты  –  1,7

10
12 
;  цветовой  показатель  – 
0,99; ретикулоциты – 8%
 
; тромбоциты – 20 
тыс;  лейкоциты  -  88

10

/л;  миелобласты  – 
84%;  миелоциты  –  1%;  метамиелоциты  – 
1%;  палочкоядерные  –  11%;  сегментоядер-
ные – 3%; лимфоциты – 0; СОЭ – 50 мм/ч. 
Миелограмма: миелобласты – 98%; ретику-
лярные клетки. Ликвор – без патологии. 
Вопросы:  1.Поставьте  диагноз,  дайте  ему 
обоснование. 2.Какова дальнейшая тактика 
1. Рецидив I (ранний) миелобластного лейкоза. 
Диагноз установлен на основании: 
А) данных анамнеза – самостоятельно отмене-
на поддерживающая терапия; 
Б)  клинических  проявлений  –  интоксикацион-
ного  синдрома  (слабость,  головокружение); 
геморрагического  синдрома  (геморрагии  на 
коже,  маточное  кровотечение);  пролифератив-
ного синдрома (увеличение селезенки на 6 см) 
; некротической ангины. 
В)  Анализа  крови:  снижения  гемоглобина, 
эритроцитов,  тромбоцитов,  выраженного  лей-
коцитоза  -  88

10

/л;  бластемии,  повышения 
СОЭ до 50 мм/ч. 
Г) Данных миелограммы: миелобласты – 98%; 
Д)  Ранним  рецидив  называется  в  том  случае, 
если  он  возникает  в  течение  6  месяцев  после 
окончания химиотерапии. 
2.  С  момента  установления  диагноза  необхо-
димо  начало  сверхинтенсивного  химиотера-
певтического  лечения  (Rez  I),  предусматри-
вающего проведение терапии блоками. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   183




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет