Контрольные вопросы по смежным специальностям Классификация пороков
жүктеу/скачать 427 Kb.
|
II СЕМЕСТР
|
П СЕМЕСТР Тема занятия 1. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ Общее время занятий — 5 академических часов. Мотивационная характеристика темы Сочетание заболеваний внутренних органов и беременности встречается довольно часто. Беременность ведет к функционированию органов и систем ор¬ганизма на новом уровне, порою граничащем с физиологическим порогом. Из¬меняется реактивность организма, в том числе иммунологическая, в результате чего заболевание внутренних органов меняет характер своего течения. У ряда болезней течение закономерно ухудшается (пиелонефрит, митральный стеноз и др.) для других более характерна относительная ремиссия. В настоящее время при многих болезнях установлены критические сроки беременности, когда приходит ухудшение течения. Цель: Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового пе¬риода у женщин, страдающих той или иной экстрагенитальной патологией, научиться ставить противопоказания для пролонгирования беременности, знать сроки и предпочтительные методы родоразрешения. Задачи занятия Студент должен знать: Особенности течения беременности и родов при экстрагенитальной пато¬логии, сроки плановой госпитализации, ее цель, показания к прерыванию бере¬менности и досрочному родоразрешению. Студент должен уметь: Провести дифдиагностику между данной экстрагенитальной патологией и другими заболеваниями. Для этого провести опрос, собрать анамнез, владеть основными приемами осмотра пациентки, уметь интерпретировать результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. Требования к исходному уроню знаний 1. Терапия — заболевания сердечно-сосудистой системы, пороки сердца, коллагенозы. 2. Нефрология — пиелонефрит, гломерулонефрит; 3. Эндокринология — сахарный диабет, заболевания щитовидной желе¬зы, гипофиза. Контрольные вопросы по смежным специальностям 1. Классификация пороков. 2. Тактика ведения при различных пороках сердца. 3. Классификация гипертонической болезни и лечение в зависимости от стадии гипертонии. 4. Этиология, диагностика, клиника и лечение острого и хронического пиелонефрита. 5. Мочекаменная болезнь. 6. Гломерулонефрит (клиника, диагностика, лечение). 7. Классификация сахарного диабета. 8. Классификация заболеваний щитовидной железы. Контрольные вопросы по теме занятий 1. Какова структура заболеваний сердца при беременности? 2. Каковы особенности течения беременности, родов и послеродового периода при ревматизме и болезни миокарда? 3. Пороки сердца и беременность — каковы особенности? 4. Почему актуально понятие «оперированное сердце» при беременно¬сти? 5. Каковы особенности течения беременности и родов при гипертониче¬ской болезни? 6. Почему возникает проблема пиелонефрита при беременности? 7. В чем особенности течения беременности при гломерулонефрите? 8. Почему актуален вопрос диагностики и лечения анемии при беремен¬ности? 9. Почему и чем осложняются беременность и роды при эндокринных заболеваниях? 10. Постановка диагноза острого аппендицита при беременности про¬блемы их решения. 11. Острый холецистит при беременности — трудности диагностики, клиника. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях сердца Частота заболеваний болезней сердца колеблется от 0,4 до 4,7%. Но время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения, увеличивается (до 80%) минутный объем сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает ОЦК, достигая минимума к 30-36 нед. На 5-6 л увеличивается объ¬ем внеклеточной жидкости. Клиника и диагностика заболеваний сердца Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преиму¬щественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин мо¬лодого возраста, вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Присутствует неактивная фаза и активная фаза. Активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная. Периоды течения активности процесса: - I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим не¬домоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом. 4 - II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма. - III период — возвратное течение, рецедив ревматоидного процесса. У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает в 2,5-25% случаев: чаще всего в первые три и в последние два меся¬ца беременности, а также в течение первого года после родов. Для диагностики активности ревматизма при беременности важно: анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины), степень тяжести клинических проявлений, учащение пульса, уменьшение пульсового АД, замедление кровотока, измене¬ние на ЭКГ, ФКГ. Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот. Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех пораже¬ний сердца у беременных. Митральный стеноз. I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке. II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма¬лом круге в виде одышки, в покое одышки нет. III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появле¬ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут¬ствуют отеки, нет мерцательной аритмии. IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значи¬тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна¬чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис¬трофия миокарда. V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка. Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встре¬чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от¬верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред¬сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне¬ние правого желудочка. Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается пре¬обладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание сте¬ноза. Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беремен¬ных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца- Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хо¬рошо переносят беременность и роды. 5 При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются та¬кие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недос¬таточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных. Болезни миокарда довольно часто являются причинами нарушения кро¬вообращения у беременных. Различают три разновидности нарушений в со¬стоянии миокарда: миокардиты, миокардиодистрофия, миокардические кар-диосклерозы. Миокардиты — воспалительные заболевания сердечной мышцы. Среди беременных чаще обнаруживается ревматический миокардит или инфекцион-но-алергический миокардит, который может иметь острое, подострое и хрони¬ческое или рецедивирующее течение. Миокардиодистрофии — невоспалительные заболевания миокарда, в ос¬нове которых лежат нарушения обменного или трофического характера, что приводит к понижению сократительной функции сердечной мышцы. Миокардический кардиосклероз — конечная стадия развития миокардита, а также результат коронарного атеросклероза. Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиоскле¬роз. В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии. Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце при¬водят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к уст¬ранению врожденных аномалий. Основные принципы ведения I беременности. Оценка степени риска. I степень — беременность при пороке сердца без выраженных при шиком сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса. II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не¬достаточности (одышка, тахикардия) 1А степень активности ревматизма. III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности 11А степени ревматического процесса, не¬давно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии. IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то¬тальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии ле¬гочной гипертензии. Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях. Плановые госпиализации: 1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии бере¬менности специализированного стационара. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения. 6 2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок. Цель: обследование и профилактическое лечение. 3-я — за 2 недели до родов. Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро¬ки беременности. Осложнения течения беременности: 1) развитие позднего токсикоза; 2) преждевременные роды; 3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; 4) внутриутробное инфицирование плода. Показания к досрочному родоразрегиению: 1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней. 2. Нарастание стойкой легочной гипертензии. 3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии. 4. Активность ревматического процесса. 5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания. План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом. Основные принципы ведения родов: 1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути. 2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям: • акушерским: - узкий таз; - возраст старше 28 лет; - патология плаценты; - крупный плод; - гипоксия плода; - неправильное положение плода; - тяжелая степень гестоза; • кардиальным: - искусственные клапаны сердца; - рестеноз; - реканализация; - травматическая недостаточность после операции; - активный ревматизм; - коарктация аорты. 3. В родах использование кардиальных средств, ингаляция кислорода 4. В родах проведение профилактики гипоксии плода. 5. Адекватное обезболивание. 6. Ранняя амниотомия с целью уменьшения внутриматочного давления. 7 7. Своевременная коррекция слабости родовых сил. 8. Укорочение II периода родов либо наложением акушерских щипцов (митральный стеноз, недостаточность кровообращения, миокардит, эндокардит, декомпенсация в предыдущих родах), либо перинео-эпизиотомия. 9. Профилактика кровотечений в III периоде родов. 10. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания. Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на¬рушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопока¬зано. Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов. Гипертоническая болезнь. Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В. I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психиче¬ской сферы. I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют. II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъ¬ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий. II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертони¬ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна. III стадия — склеротическая стадия. А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу¬дов, но без нарушения мозгового кровообращения. Б — декомпенсация всех органов. По классификации ВОЗ (1978 год): - I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений вССС; - II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желу¬дочка без поражения других органов; - III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов. Показания к прерыванию беременности: стадии 11Б и III; в стадии НА бе¬ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож¬нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек. Осложнения беременности: 1) развитие позднего гестоза; 2) угроза прерывания беременности; 3) преждевременная отслойка плаценты; 4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода. Плановая госпитализация: 1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож¬ности пролонгирования беременности. 8 2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую сис¬тему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилакти¬ческое лечение. 3-я — за две недели до родов для подготовки и выбора метода оптималь¬ного родоразрешения. При ведении родов: В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия; Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой ги¬потонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов. В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД. Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях почек Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний беремен¬ных и родильниц. По данным стационаров эти больные беременные и родиль¬ницы составляют 33,8%. Причины, предрасполагающие к развитию инфекции в почках: химиче¬ские, физические, аутоиммунные, аллергические, аллерготоксические, гормо¬нальные, механические, лекарственные, изменения общего состояния. Нарушение оттока мочи и возникновение в результате этого повышения давления в чашечках и лоханках приводит к развитию лоханочно-почечных рефлексов. В результате разрывается свод чашечки и возбудители инфекции из верхних мочевых путей проникают в венозный ток крови, а затем гематоген¬ным путем возвращаются назад в почку. Возбудители — эшерихии, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, синег-нойная палочка, стрептококк, грибы. По клинике различают: - острый пиелонефрит: внезапное начало, общее недомогание, головная боль, гектическая температура, ознобы, за которыми следует профузный пот, усиление болей в поясничной области. Иррадиацией болей в поясницу, про¬межность, низ живота, расстройство мочеиспускания. - хронический пиелонефрит — больше выражены местные признаки за¬болевания в виде тупых болей в пояснице, общей слабости, быстрой утомляе¬мости. При беременности пиелонефрит чаще всего обнаруживается в сроке 24-29 нед., 32-34 нед., 39-40 нед. Осложнения беременности: 1) угроза прерывания и преждевременные роды; 2) токсикоз второй половины беременности (гестоз); 3) внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода; 4) внутриутробное инфицирование плода; 5) острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте¬риальный шок. 9 Беременность противопоказана при хроническом пиелонефрите, ослож¬нившемся развитием ХПН. Обследование беременной включает общеклинические исследования (анализ мочи, крови, биохим«еский анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, посев мочи на стерильность, чувствительность к антибио¬тикам), изотопная ренографш в III триместре беременности. Лечение включает: 1) рациональную антиоиотикотерапию с подбором препарата согласно чувствительности; 2) нитрофураны; 3) при тяжелом течение — дезинтоксикационная терапия; 4) терапия по повышению тонуса мочеточника; 5) катетеризация мочеточника по показаниям; 6) профилактика гипоксии, гипотрофия плода. Плановая госпитализация: • 1-я — до 12 недель при хроническом пиелонефрите для обследования и решения вопроса о сохранении беременности; • 2-я — за 2 недели до родов для обследования и выбора тактики родо-разрешения. Родоразрешение преимущественно через естественные родовые пути. Кесарево сечение по строгим показаниям. В послеродовом периоде — профилактика послеродовых септических ос¬ложнений. , Реабилитация в течение 3-5 лет у терапевта-нефролога. Гломерулонефрит — группа заболеваний почек, для которых характерно поражение клубочков. Различают острый и хронический: 1) латентный, 2) сме¬шанный, 3) гипертонический, 4) нефротический. Клиника во время беременности: 1) отеки, локализующиеся под глазами, появляются по утрам; 2) повышенное АД; 3) ангиоретинопатия; 4) протеинурия от 0,33 до 30 г/л; 5) выраженная анемия. Беременность противопоказана при хроническом гломерулонефрите, ос¬ложненном ХПН, гипертонической и нефропатической формах. Беременность осложняется: 1) ранним развитием позднего гестоза, тяжелым его течением; 2) преждевременным прерыванием беременности; 3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; 4) нарушением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии, гипотрофии плода. 10 Плановая госпитализация: • 1-я — до 12 недель беременности. Цель: обследование, решение во¬проса о пролонгировании беременности. • 2-я — 36-37 недель — дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения. Показания для досрочного родоразрешения: 1) обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на¬рушением функции почек; 2) нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; 3) повышение АД, присоединение позднего гестоза; 4) ухудшение состояния плода. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям. Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога. Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,2% беременных. Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ наступает внезапно в лю¬бом сроке беременности. Боль локализуется в пояснице, может иррадиировать в пах, половые губы, ногу, эпигастральную область. Обследование: кроме общепринятых клинических лабораторных методов используют хромоцистоскопию (в любом сроке), рентгенодиагностика только по строгим показаниям. Госпитализация проводится только по показаниям. Оперативное вмешательство во время беременности проводится по об¬щепринятым экстренным показаниям. Течение беременности, родов и послеродового периода при анемиях. Анемия при беременности присутствует у 15-42% женщин. Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг железа. Анемии: I. IПриобретенные: - железо дефицитная; - мегалобластическая. IIВрожденные: - серповидно клеточная; - β-таласемия; - носители гена серповидноклеточной анемии. При беременности чаще всего встречается железодефицитная анемия: • I степень — Hb 110-100 г/л; • II степень — Нb 100-90 г/л; • III степень — Нb 90-80 г/л; • IV степень — Нb ниже 80 г/л. В этиологии выделяют: 1) дефицит железа в диете; 2) потери во время менструаций за счет тканевого железа; 3) малый физиологический интервал между родами; 4) дефицит фолиевой кислоты; 5) увеличение ОЦК при бере¬менности, которое приводит к снижению НЪ за счет разведения крови. 11 Беременность осложняется: 1) гестозом первой половины беременности; 2) угрожающим прерыванием беременности; 3) гестозом второй половины бе¬ременности; 4) угрожающей внутриутробной гипоксией плода; 5) гипотрофией плода. Роды осложняются: 1) преждевременной отслойкой плаценты; 2) интра-натальной гипоксией плода; 3) гипотоническим кровотечением. Лечение включает: 1) рациональное питание; 2) антианемические препа¬раты; 3) витаминотерапию; 4) профилактику гипоксии плода; 5) гемотрансфу-зию при НЪ 60 г/л и ниже при беременности, 80 г/л и ниже после родов. Беременность, роды и послеродовой период при эндокринных заболе¬ваниях Сахарный диабет существенно увеличивает риск осложнений как у ма¬тери, так и у плода, метаболические нарушения во время гестации ухудшают течение диабета. Классификация. Гестационный диабет — специальная категория для определения женщин с поврежденным углеводным обменом. Встречается у 1-3% всех беременных женщин и эта цифра выше среди беременных с повышенной массой тела. Диа¬бет беременных проявляется в сроке 6-7 недель беременности, т.к. в малых сроках повышенная продукция плацентарного лактогена, прогестерона, эстро¬генов обладает антиинсулярным эффектом. I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола¬гает к кетоацидозу. II тип — инсулиннезависимый: А — с ожирением; Б — без ожирения. Это диабет более старого возраста, без кетоацидоза со стабильным тече¬нием. III тип — гестационный диабет: А - ожирением; Б — без ожирения. IV тип — вторичный диабет — это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: 1) муковисцедоз; 2) акромегалия; 3) синдром Кушинга; 4) нарушение резистентности к инсулину; 5) диализ; 6) трансплантация органов. Беременность осложняется: 1) угрожающим невынашиванием; 2) инфекционными осложнениями беременности (пиелонефрит, много-водие); 3) угрожающая внутриутробная гипоксия плода; 12 4) макросомия плода; 5) внутриутробное инфицирование плода; 6) гестоз второй половины беременности. Плановая госпитализация: • 1-я — до 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонги¬ровании беременности. • 2-я — 18-20 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение. • 3-я — 27-28 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение. • 4-я — на 35 недель. Цель: дородовая госпитализация, выбор метода родоразрешения. При осложненном течении диабета (ангио-, ретинопатии, пиелонефрите, присоединении гестоза второй половины беременности и др.) — кесарево сече¬ние в сроке 35-37 недель в зависимости от состояния внутриутробного плода. При неосложненном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути в сроке 36-38 недель. Накануне и во время родоразрешения, а также в послеродовом периоде пациентка принимает простой инсулин, потребность в котором после родов снижается. Роды осложняются: 1) интранатальной гипоксией плода; 2) дистоцией плечиков плода; 3) преждевременной отслойкой плаценты; 4) кровотечением в раннем послеродовом периоде; 5) септическими послеродовыми осложнениями. Гипертиреоз проявляется тахикардией, превышающей функциональную, экзофтальмом, нет прибавки массы при беременности, увеличением в крови Т4. Гипотиреоз — часто связан с бесплодием, уровень Т4 не изменяется, субъективно состояние не страдает. Беременность при гипер- и гипотиреозе осложняется невынашиванием, гестозом второй половины беременности. Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. «Острый живот» в акушерстве Острый аппендицит и беременность. Среди женщин, больных аппендицитом, встречается 3-3,5% беременных. Свыше 60% заболеваний приходится на первую половину беременности, при¬чем большинство на I триместр. Аппендицит в родах встречается редко. Летальность у беременных выше, чем 2,5%, нарастает со сроком бере¬менности, в III триместре к концу в 4 раза превосходит I триместр. При перфо-ральном увеличивается в 10-30 раз. Потеря детей зависит от степени тяжести и составляет 5-7%. Клиника разнообразна, зависит от патологоанатомических изменений в отростке и его расположении. Типичная клиническая картина стерта из-за пе- 13 рерастяжения передней брюшной стенки и увеличения матки, что замедляет переход воспаления на париетальную брюшину. Симптомы раздражения брю¬шины в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните. Следует дифференцировать острый аппендицит с: 1) угрожающим прерыванием беременности; 2) пищевым отравлением; 3) острым гастритом, холециститом; 4) рвотой беременных; 5) преэклампсией. Лечение — оперативное. Объем операции зависит от стадии процесса, его давности и наличия яв¬лений перитонита. В случае наличия перитонита показано кроме проведения аппендэктомии, кесарево сечение с ампутацией матки и последующим дренированием брюш¬ной полости. Острый холецистит и беременность. Чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ. Во время бере¬менности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Хронический холецистит обостряется у 30-35% беременных. Диагностика затруднена в связи со стертым клиническим проявлением заболевания, из-за изменений топографии и иной реакции на воспалительный процесс при,беременности. Клиника — появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, изжо¬га. Болезненность в области желчного пузыря, боль при поколачивании правой реберной дуги, симптом Кера, Мюси положительные. Большую роль играет анамнез. В лабораторной диагностике кроме общепринятых клинических ис¬следований проводят УЗИ внутренних органов, дуоденальное зондирование (при угрозе выкидыша, высоком АД следует воздержаться), бактериологиче¬ское исследование желчи. Наблюдается совместно с хирургом. Экстренная операция выполняется только при перитоните. Родоразрешение предпочтительное через естественные родовые пути. ЗАДАНИЯ для САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ Определить тактику ведения родов при различной экстрагенитальной па¬тологии: а) в зависимости от вида порока и степени; б) в зависимости от стадии гипертонической болезни; в) при хроническом пиелонефрите, г) при мочекаменной болезни; д) при гломерулонефрите (показания для прерывания беременности); ж) в зависимости от типа и класса сахарного диабета. 14 САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ Ситуационные задачи Задача 1. Роженица И-ва 26 лет, поступила в роддом 30.04 в 12 часов с началом ро¬довой деятельности при сроке беременности 39 недель. Из анамнеза: в детстве часто болела гриппом, перенесла корь. Тонзилэк-томия. В 16 лет диагностирован ревматический порок сердца. Данная беремен¬ность вторая. В сроке 8-10 недель находилась в роддоме в связи с выявленным возвратным эндомиокардитом с нарушением кровообращения 2А степени. Больная отказалась от прерывания. Выписана в 16 недель и выбыла из под на¬блюдения, так как поменяла место жительства. При поступлении: общее состояние средней тяжести, одышка. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Дыхание 30 уд. в 1 мин. Пульс 92 в 1 мин. АД 120x80 мм рт. ст. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Границы сердца расширены влево. Над верхушкой выслушивается присистолический и систо¬лический шум, акцент над легочной артерией. Масса беременной 74 кг, рост 165 см. ВДМ 39 см, ОЖ 94 см. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 144 уд. в 1 мин., схватки через 3-4 мин по 45-50 секунд хорошей силы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее тонкие, рас¬тяжимые, открытие 6 см. Плодный пузырь вскрылся во время исследования. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом ко¬сом размере. Малый родничок слева у лона. Поставьте диагноз. План ведения родов. Задача 2. Больная Л-ва 29 лет, поступила в родильный дом 2.04 с беременностью 20 недель и жалобами на одышку. В детстве часто болела ангинами. Пять первых беременностей прерыва¬лись по медицинским показаниям из-за болезни сердца. Данная беременность шестая. В первой половине беспокоила одышка при нагрузке. Впервые обратилась в сроке 20 недель и сразу была госпитализирована. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледнова¬тые. Умеренный цианоз губ. Границы сердца увеличены влево. Над верхушкой выслушивается пресистолический шум с первым хлопающим тоном и акцент второго тона над легочной артерией. Рентгенологически небольшое увеличение обоих желудочков и левого предсердия. В легких хрипов нет. Печень не увели¬чена. Отмечается пастозность голеней. ОЖ 80 см, ВДМ — 22 см. Диагноз. План ведения. ЛИТЕРАТУРА 1 Справочник врача женской консультации / Под ред Г И Герасимовича. — Мн Беларусь, 1983 2 Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Под ред ЭК Айламазяна —Л Медицина, 1985 —320с 15 3 Шехтман М М и др Заболевания внутренних органов и беременность —М Ме¬дицина, 1982 —272с Тема занятия 2. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. СИНДРОМ ДВС Общее время занятий — 5 часов. Мотивационная характеристика темы Акушерские кровотечения — серьезная патология, осложняющая течение беременности и родов и угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Данное осложнение беременности и родов требует срочной госпитали¬зации и оказания неотложной помощи. Знание клиники, профилактики, мер не¬отложной помощи при данной тяжелой акушерской патологии необходимо в практической деятельности врача. Это определяет актуальность рассматриваемой темы для врача-лечебни¬ка. Изучаемая тема имеет связи с другими темами программы: течение и веде¬ние III периода родов; аномалии родовой деятельности; невынашивание и пе¬рекашивание беременности; гестозы; акушерский травматизм; родоразрешаю-щие операции, а также опирается на знания, полученные студентами на других кафедрах - нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографической анатомии, патологической анатомии. Цель: Ознакомить студентов с причинами акушерских кровотечений, их клини¬кой, диагностикой, осложнениями (геморрагический шок, синдром ДВС), мето¬дами оказания неотложной помощи. Задачи занятия Студент должен знать причины кровотечений в I и II половине бере¬менности, в родах, послеродовом периоде, их клинические проявления, методы диагностики и лечения, меры профилактики. Студент должен уметь собрать анамнез, провести клинический осмотр, определить необходимый объем дополнительных методов обследования, обос¬новать диагноз и провести дифференциальный диагноз, оказать основные виды неотложной помощи: произвести наружные методы акушерского обследования, оценить состояние плода, объем кровопотери, произвести катетеризацию моче¬вого пузыря, определить признаки отделения последа, владеть наружными ме¬тодами выделения отделившегося последа, методикой наружного массажа мат¬ки, введением утеротонических средств, измерением АД и частоты пульса, про¬водить осмотр и оценку материнской поверхности плаценты; составить про¬грамму инфузионно-трансфузионной терапии. Требования к исходному уровню знаний Для полного усвоения темы студент должен повторить: 1. Анатомию малого таза (кафедра нормальной анатомии). 16 2. Методы диагностики, в том числе гемостазиограмму (кафедра пропе¬девтики внутренних болезней). 3. Лекарственные препараты, механизм их действия (кафедра фармако¬логии). 4. Топографию органов малого таза (кафедра топографической анато¬мии). 5. Технику хирургических вмешательств (кафедра хирургии). 6. Механизм свертывания крови, механизм мышечного сокращения (ка¬федра нормальной физиологии). 7. Патофизиологические основы нарушения свертывающей системы кро¬ви (кафедра патологической физиологии). Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Анатомия матки и придатков. 2. Кровоснабжение внутренних половых органов. 3. Иннервация мочеполовой системы. 4. Механизм сокращения маточной мускулатуры и остановки кровотече¬ния. 5. Факторы свертывающей и противосвертывающей системы. 6. Что такое коагулограмма, ее показатели в норме. 7. Перечислить утеротонические препараты, механизм их действия, до¬зы. 8. Топографическая анатомия сосудов, питающих матку. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Кровотечения в I половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца (причины, диагностика, лечение). 2. Клиника, лечение, диагностика внематочной беременности. 3. Самопроизвольный аборт. Клиника. Неотложная помощь. 4. Диагностика и лечение шеечной беременности. 5. Пузырный занос: клиника, диагностика, лечение. 6. Предлежание плаценты — этиопатогенез, классификация, клиника. 7. Диагностика предлежания плаценты. Акушерская тактика. 8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиопатогенез. Клиника. 9. Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Акушерская так¬тика. 10. Кровотечения до отделения последа. Причины. Диагностика. Неот¬ложная помощь. 11. Кровотечения после отделения последа. Причины. Диагностика. Не¬отложная помощь. 12. Гипотонические кровотечения. Причины. Методы остановки. 13. Коагулопатические кровотечения. Острый и хронический синдром ДВС. 17 14. Диагностика коагулопатических кровотечений. Лечение в зависимо¬сти от стадии синдрома ДВС. 15. Геморрагический шок. Определение понятия. Причины. 16. Стадии геморрагического шока. Критерии диагностики. 17. Лечение геморрагического шока. 18. Методы определения объема кровопотери. 19. Профилактика акушерских кровотечений. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ I. Кровотечения во время беременности. 1. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с пато¬логией плодного яйца. К этой группе патологических состояний относятся эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расши¬рение вен наружных половых органов и влагалища. Диагноз устанавливается при осмотре, обследовании с помощью зеркал. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, приме¬няется кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала. Лечение эрозий шейки матки во время беременности консервативное (ванночки с дезинфицирующим раствором, мазевые тампоны). Полипы, как правило, требуют хирургического лечения в стационаре — производится поли-пэктомия с помощью осторожного откручивания с обязательным гистологиче¬ским исследованием. При раке шейки матки, обнаруженном в I половине бере¬менности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством ра¬дикальной операции — расширенной экстирпации матки. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен. 2. Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патоло¬гией плодного яйца: нарушенная внематочная беременность, шеечная беремен¬ность, пузырный занос. А. Внематочная (эктопическая) беременность — заболевание, при кото¬ром имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки. Классификация эктопической беременности: трубная (ампулярная, ист-мическая и интерстициальная), яичниковая, брюшная, в рудиментарном роге матки. Среди причин данной патологии часты воспалительные процессы в при¬датках матки, аборты, генитальный инфантилизм, эндометриоз, перенесенные операции на внутренних половых органах, нарушение гормональной функции яичников; кроме того, внематочная беременность может быть обусловлена па¬тологией яйцеклетки. При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипер¬трофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плод¬ного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности. 18 Причина прерывания — нарушение целости плодовместилища, если раз¬рывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутрен¬ней стенки происходит трубный аборт. Клиническая картина разрыва маточной трубы — внезапные интенсив¬ные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и ло¬патку (френикус-симптом); чувство давления на прямую кишку; тошнота, рво¬та; частый слабый пульс, падение артериального давления, холодный пот; перитонеальные симптомы в нижней части живота; возможна потеря сознания. При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий сим¬птом — мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менст¬руации на 6-8 недель; наличие вероятных признаков беременности; положи¬тельные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонние схваткообразные или по¬стоянные боли, боли при смещении шейки матки; односторонний аднекстумор, определяемый при влагалищном исследовании; общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм. Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка кли¬нических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточ¬няют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, ди¬агностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками. Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона. Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беремен¬ность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирурги¬ческое вмешательство. Объем операции при трубной беременности — удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция. Б. Выкидыш (аборт) — наиболее частая причина кровотечений из поло¬вых путей при беременности. Абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Причины самопроизвольного прерывания беременности: инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, опухоли, нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абор¬тах, патологических родах, инфекционные заболевания, воспалительные забо¬левания половых органов, нарушение функционального состояния желез внут¬ренней секреции, стрессовые ситуации, экстрагенитальная патология, наруше¬ния системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения. В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии: аборт угрожающий, аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт. Диагностика: кровотечение из половых путей, в большинстве случаев со¬провождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объ¬ективных признаков беременности. 19 Принципы лечения — беременные с любой клинической формой преры¬вания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности. При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение — показание для гемотранс-фузии. При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание от¬даленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома). В. Шеечная беременность возникает при имплантации и развитии плод¬ного яйца в канале шейки матки, которая в силу анатомических и функцио¬нальных особенностей не может служить плодовместилшцем. Прерывание ше-ечной беременности всегда приводит к сильному, опасному для жизни кровоте¬чению из сосудов шейки матки, поврежденных ворсинами хориона. Шейка матки при данной патологии приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки шейки растянуты, истонче¬ны. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. Кровяни¬стые выделения яркие, пульсирующей струйкой. Ввести палец в шеечный канал при исследовании, как правило, невозможно. Лечение — операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям. Г. Пузырный занос — заболевание, при котором происходит перерожде¬ние ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоя¬щие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Этиология заболевания полностью не уточнена. Возможно вторичное по¬ражение ворсин вследствие децидуального эндометрита или первичное пора¬жение плодного яйца. Симптоматика и диагностика: ведущий симптом — кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пу¬зырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превы¬шает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ. Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При бере¬менности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки). При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и от¬сутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоми¬нальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наи¬меньшей потерей крови. 20 II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах. 1. Предлежание плаценты — патология, при которой плацента прикреп¬ляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рож¬дения ребенка). Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты. При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрыва¬ет внутренний зев, при неполном — частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикреп¬ление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением. Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистро¬фического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства. Симптоматика. Ведущий симптом — постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременно¬сти, для бокового — в конце беременности или в родах, при краевом предлежа¬нии или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия. Причины кровотечения — нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокраще¬нию. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрыв¬шихся межворсинчатых пространств. Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровоте¬чения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается. При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правиль¬ному вставлению предлежащей части. В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверх¬ности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного крово¬обращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислород¬ное голодание — развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внут¬риутробного плода. Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотече¬ния во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявля¬ется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или по¬перечное положение плода. При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев. 21 Объективный и безопасный метод диагностики — ультразвуковое иссле¬дование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную ре-огистерографию, радиоизотопную плацентографию. Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре — оценка общего состояния, ге-модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плацен¬ты (влагалищное исследование производится только при развернутой операци¬онной); оценка состояния плода. Лечение беременных может быть консервативным только при незначи¬тельной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия. Тактика родоразрешения зависит от силы кровотечения, состояния бере¬менной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации. Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предле-жании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода. При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амяиотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжи¬дательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родораз-решение. В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо- или ато¬ническое кровотечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время бере¬менности или в 1-П периодах родов. Причины данной патологии — ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву ка¬пилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте. Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Кли¬нические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более. Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившего¬ся последа. Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроп-лацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Зна¬чительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери — геморрагический шок, коагулопатические кро¬вотечения. Для плода — внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропор- 22 циональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% по¬верхности плаценты плод обычно погибает. Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной ло¬кализацией в области расположения плаценты с постепенным распространени¬ем на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше. При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интен¬сивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему на¬ружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока — бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артери¬ального давления. Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает. Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении. Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечислен¬ных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально располо¬женной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференци¬альная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены. Акушерская тактика — немедленная госпитализация; в стационаре — оп¬ределение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода. Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при час¬тичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоя¬нии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае воз¬никновения осложнения в конце I или во II периоде родов, при наличии усло¬вий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций — акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода — плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родораз¬решения через естественные родовые пути показано немедленное родоразре-шение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным по¬казаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при ро-доразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделе¬ние и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, кон¬троль за состоянием свертывающей системы крови. 23 Продолжающееся кровотечение, признаки синдрома ДВС, наличие матки Кювелера — показания для экстирпации с последующей коррегирующей тера¬пией коагулопатии. III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное коли¬чество крови. Физиологическая кровопотеря — количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде — условно составляет 0,3-0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Крово¬потеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл — патологической. 1. Кровотечения до рождения последа чаще всего связаны с нарушением процесса отделения и выделения последа. Причины данной патологии — не¬достаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предше¬ствующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атро¬фия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты. Основной симптом: кровотечение из половых путей после рождения ре¬бенка при задержке в матке всей плаценты или ее части. Во избежание осложнений после рождения ребенка опорожняют мочевой пузырь и наблюдают за признаками отделения плаценты, достаточно 2-3 при¬знаков, чтобы установить, что плацента отделилась. При отделившейся плаценте, которая самостоятельно не рождается, при¬бегают к выделению последа наружными приемами с осмотром материнской поверхности. Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случа¬ях показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Пока¬зания к подобному неотложному вмешательству — кровопотеря, превышающая физиологическую, ухудшение общего состояния роженицы при отсутствии на¬ружного кровотечения, продолжительность последового периода более 30-40 минут при отсутствии кровотечения. Наружное кровотечение может отсутствовать при ущемлении отделивше¬гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. Принципы ле¬чения в данном случае — спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо¬щью наружных приемов. Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты наблюдает¬ся при приращении плаценты. Различают ложное и истинное приращение плаценты. При ложном при¬ращении или плотном прикреплении плаценты ворсины хорошо проникают в глубокий базальный слой децидуальной оболочки; отделение плаценты от стенки матки возможно только с помощью операции ручного отделения пла¬центы. 24 Истинное приращение плаценты встречается в трех вариантах — placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины). Приращение плаценты может быть полным и частичным. Кровотечение появляется при частичном плотном прикреплении, когда отслаивается часть плаценты, нормально связанная с децидуальной оболочкой. На участке прира¬щения плаценты мышечные волокна матки не сокращаются, сосуды остаются открытыми и обильно кровоточат. Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты. Лечение — ручное отделение плаценты и вы¬деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос¬тановки кровотечения — экстренная операция — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. 2. Кровотечение после рождения последа. Источником кровотечения может быть добавочная доля плаценты, ос¬тавшаяся в матке после рождения последа. Диагноз устанавливается при тща¬тельном осмотре последа. В данной ситуации показано ручное обследование стенок полости матки с удалением остатков плаценты. Кровотечение, связанное с задержкой частей последа в матке может раз¬виться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также произ¬водится опорожнение матки, причем по прошествии 10-15 часов после родов применяют инструментальное обследование стенок матки больной тупой кю¬реткой (кюретаж). Наиболее часто в раннем послеродовом периоде возникают гипотониче¬ские кровотечения в связи со снижением тонуса матки. Атония — полная поте¬ря тонуса миометрия — очень редкая патология. Причины гипотонии: утомление мышцы матки после длительных тяже¬лых родов; чрезмерное растяжение мышцы матки при многоводии, многопло¬дии, крупном плоде; скопление сгустков крови в полости матки; очень быстрое окончание родов; дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы после абортов, родов; опухоли; патологическое прикрепление плаценты (в нижнем маточном сегменте); неправильное ведение III периода родов. Клиника: кровотечение после рождения последа, одномоментное массив¬ное, либо повторными порциями по 50-150 мл при недостаточном сокращении матки. Диагноз устанавливается на основании клиники кровотечения и объек¬тивных данных состояния матки — при пальпации она большая, расслабленная, сокращается на некоторое время при массаже через переднюю брюшную стен¬ку. Дифференциальная диагностика проводится с травматическими повреж¬дениями тканей родового канала и нарушением коагуляции. Акушерская тактика: опорожнение мочевого пузыря; холод на нижние отделы живота; наружный массаж матки; введение сокращающих матку средств (окситоцин 1 мл или метилэргометрин 1 мл 0,02% раствора одномо- 25 ментно в вену в 20% растворе глюкозы); ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке. Безуспешность проведенных операций — показание к хирургическому лечению. Наложение клемм по Генкелю, Квантилиани, Бакшееву, поперечного шва по Лосицкой, тампонада матки должны использоваться как временная мера при подготовке к операции. Операция выполняется в объеме перевязки маточных сосудов или над-влагалищной ампутации, или экстирпации матки — в зависимости от степени кровопотери, состояния жизненно важных систем организма, отсутствия или наличия синдрома ДВС, геморрагического шока. К хирургическому вмеша¬тельству следует приступить своевременно, до значительной кровопотери, пре¬вышающей 1200 мл. Необходимый компонент эффективного лечения кровотечений в после¬довом и раннем послеродовом периоде — адекватная по объему и времени ин-фузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, профилактику геморрагического шока. Переливается донорская кровь, ее препараты, колло¬идные и кристаллоидные растворы в количествах и соотношениях, определяе¬мых степенью кровопотери и состоянием женщины. Причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут служить травмы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, промежности) и разрыв матки. Диагноз устанавливается при обязательном осмотре с помощью зеркал. Кровотечение останавливается ушиванием разрывов. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плацен¬ты, эмболии околоплодными водами, длительном пребывании мертвого плода в матке, тяжелых гестозах, при разрыве матки (как результат массивной кровопо¬тери при гипотонии матки), врожденных и приобретенных дефектах в системе гемостаза (болезнь Виллебранда и др.). Характерная клиническая картина — обильное кровотечение из матки в начале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью при хорошо сократив¬шейся матке; затем присоединяются гематомы в местах инъекций, петехиаль-ная сыпь, появляются симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов — олигурия, нарушения мозгового кровообращения, нарушения функ¬ции дыхания и др. Тромбогеморрагии, профузные кровотечения, дистрофия органов, инток¬сикация организма — результат синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (синдрома ДВС). Синдром ДВС — это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением свертывающей, фибринолитической, калликреинкининовой и других систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроцир¬куляцию в органах. Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке 26 нормально расположенной плаценты, аномалиях ее прикрепления и отделения, кесаревом сечении, разрывах матки и мягких тканей родового канала, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении, послеродовом эндо¬метрите, сепсисе. Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы позднего гестоза, мертвый плод. Выделяют следующие стадии синдрома ДВС: 1) гиперкоагуляция и агре¬гация тромбоцитов; 2) переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцито-пении; 3) глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови; 4) восстановительная или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и ос¬ложнений. Диагностика основана на данных клинических и лабораторных исследо¬ваний. Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в иг¬ле или пробирке — время свертывания менее 5 мин, тромбиновое время менее 24 с. Для второй фазы характерна разнонаправленность сдвигов — по одним тестам определяется гиперкоагуляция, по другим — гипокоагуляция. В III фазе удлиняется время свертывания, снижается число тромбоцитов (менее 50-109/л), снижается концентрация фибриногена, повышается уровень фибринолиза и со¬держание продуктов деградации фибрина, выявляются признаки микрогемоли¬за. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется, время свертывания крови более 60 мин. Принципы лечения основаны на активной тактике ведения: 1. Устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции (быстрое ро-доразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение). Экс¬тирпация матки производится как вынужденная мера, применяемая по жизнен¬ным показаниям, в случае продолжающегося некупируемого кровотечения. 2. Комплекс противошоковой терапии, нормализация центральной и пе¬риферической гемодинамики. 3. Восстановление гемостаза с учетом стадии синдрома ДВС. Для купирования шока используют инфузии солевых растворов, реопо-лиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глкжокорти-коидов в больших дозах внутривенно струйно. На фоне кровотечения и дефекта коагуляции применяют свежую донор¬скую кровь или свежецитратную кровь, тромбоцитарную массу, ингибиторы протеаз — контрикал, трасилол, гордокс, нативную замороженную и сухую плазму (до 600-800 мл), альбумин, криопреципитат. VI. Геморрагический шок — клиническая категория, обозначающая кри¬тическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и поли¬системной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят аборты, внематочная бере¬менность , предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально рас¬положенной плаценты, родовые травмы, гипотонические послеродовые крово¬течения, коагулопатии, кровопотери после хирургических вмешательств. 27 В патогенезе патологии основную роль играет несоответствие между низким ОЦК и емкостью сосудистого русла. К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл или 20% ОЦК. В клинике геморрагического шока выделяют следующие стадии: - 1 стадия — компенсированный шок, развивается при потере 15-25% (в среднем 20%) ОЦК. Наблюдается бледность кожных покровов, запустение кожных вен на руках, тахикардия до 100 уд. в 1 мин.; умеренная олигоурия. Ар¬териальная гипотония до 100 мл рт. ст. Концентрация гемоглобина 90 г/л. - 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок — при кровопотере 30-35% ОЦК. Отмечается акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, снижение АД до 80-90 мм рт. ст., выражена тахикардия (120-130 уд. в мин.), снижено ЦВД (ниже 60 мм вод. ст.), олигоурия менее 30 мл/час. Жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах. - 3 ст. — декомпенсированный необратимый шок — при кровопотере более 50% ОЦК. Артериальное и центральное венозное давление падает ниже критических цифр; пульс учащается до 140 уд. в мин. и выше. Анурия. Ступор. Потеря сознания. Крайняя бледность кожных покровов, холодный пот. Комплекс лечебных мероприятий при геморрагическом шоке: 1) акушерские пособия и операции до остановки кровотечения; 2) оказание анестезиологического пособия; 3) непосредственное выведение из состояния шока. Один из основных методов лечения геморрагического шока — инфузи-онно-трансфузионная терапия для восполнения ОЦК и ликвидации гиповоле-мии, повышения кислородной емкости крови, нормализации реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции, коллоидно-осмотическую коррекцию и устранение нарушений свертывания крови. Вопрос об объеме инфузии решается на основе учтенной кровопотери и данных клиники. Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопоте¬ри. К прямым относят колориметрический (извлечение крови из пропитавших¬ся материалов с последующим определением концентрации и перерасчетом на потерянный объем), метод измерения электропроводности крови; гравиметри¬ческий (взвешивание окровавленного материала). К непрямым относят визуальный метод, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индика¬тора, определение шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД; в норме — меньше единицы): определение плот¬ности крови и гематокрита. При небольшой кровопотере (до 15% ОЦК или 1000 мл) переливания крови не требуется. Общий объем вводимых растворов (коллоидов, кристал¬лоидов) должен составлять 150% кровопотери. Соотношение солевых и плаз-мозамещающих растворов 1:1. При потере крови, равной 1500 мл общий объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Коллоидные и кристаллоидные растворы вво- 28 дятся в соотношении 1:1. Осуществляется переливание консервированной до¬норской крови в объеме 40% потерянной. При кровопотере, превышающей 1500 общий объем перелитой жидкости в 2,5 раза превышает кровопотерю, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Гемотрансфузия составляет не менее 70% объема кровопоте¬ри. Прямое переливание крови осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5х109/л, коагулопатическом кровотече¬нии. Скорость инфузии при наличии геморрагического шока должна достигать 200 мл/мин. Наряду с проведением инфузионной терапии при развитии геморрагиче¬ского шока необходимо вводить глюкокортикоидные гормоны, сердечные средства, гепатотропные препараты, антигистаминные, снижающие перифери¬ческую вазоконстрикцию, корригировать нарушения свертывающей системы крови под контролем коагулограммы. Профилактика акушерских кровотечений начинается в женской консуль¬тации с тщательного обследования беременных, формирования групп риска, проведения курсов профилактического лечения, плановой дородовой госпита¬лизации за 2-3 недели до предполагаемого срока родов. Важная роль отводится правильному ведению родов, предупреждению патологической кровопотери, своевременному и адекватному ее возмещению, своевременному радикальному оперативному лечению. ЗАДАНИЯ для САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА 1. Работа в отделении патологии беременности — изучение анамнеза у беременных с изучаемой патологией, симптомов заболевания с выделением наиболее характерных клинических проявлений, проведение специального акушерского исследования с оценкой данных, ознакомление с дополнительны¬ми методами исследования — амниоскопией, ультразвуковой диагностикой, записью сердцебиения внутриутробного плода. 2. Работа в учебной комнате — изучение вопросов этиологии и патогене¬за акушерских кровотечений, работа на фантоме - освоение наружных методов выделения отделившегося последа, методики прижатия брюшной аорты, ос¬мотра родовых путей с помощью зеркал. 3. Работа в родильном зале под руководством преподавателя — выделе¬ние из матки отделившегося последа; осмотр последа, оценка его целости; из¬мерение кровопотери, оценка реакции организма на кровопотерю; определение показаний к инфузионно-трансфузионной терапии. САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ Ситуационные задачи Задача 1. Прервобеременная, 23 года, послупила в стационар с жалобами на боли внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Менструальная функция 29 не нарушена. Последняя менструация 8 недель назад. Бимануально: влагалище узкое. Шейка матки конической формы, наруж¬ный зев закрыт. Матка увеличена соответственно 7 неделям беременности, под¬вижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются. Своды сво¬бодные. Выделения кровянистые, обильные. Диагноз. План ведения. Задача 2. Повторнородящая, 32 года. Роды третьи, срочные. Положение плода про¬дольное, головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Через 2 часа после начала схваток начались кровянистые выделения из половых путей, которые усилились к моменту по¬ступления в клинику. Внутренне исследование: влагалище свободное, шейка сглажена, раскры¬тие зева 8 см. Плодный пузырь цел. Справа в зеве определяются оболочки, сле¬ва — край плаценты. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс крестца не достижим. Диагноз. План ведения родов. Задача 3. Повторнобеременная, 30 лет, поступила в стационар по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, на¬чавшихся час назад. Во второй половине беременности отмечались избыточная прибавка веса, белок в моче и повышение артериального давления. При поступлении общее состояние роженицы тяжелое. Пульс 100 уд. в мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Матка неправильной формы, рез¬ко напряжена, болезненна при пальпации. Положение плода из-за напряженной матки определить не удается. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделе¬ния из влагалища кровянистые, скудные. Внутреннее исследование: влагалище рожавшей. Шейка сглажена, рас¬крытие 2 см плодный пузырь цел, резко напряжен. Плацентарная ткань не оп¬ределяется. Диагноз. Акушерская тактика. Задача 4. Роженица, 31 год. В анамнезе одни роды, два искусственных аборта. На¬стоящая беременность протекала без осложнений. Родился живой мальчик, массой 300 г. Через 15 минут после рождения ребенка началось умеренное кро¬вотечение. Диагноз. Дифференциальный диагноз. Неотложная помощь. Задача 5. Родильница, 38 лет. В анамнезе 2 родов, 2 медаборта, один самопроиз¬вольный выкидыш. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности. 30 Послед отделился и выделился самостоятельно, при осмотре дефектов не обнаружено. Через 10 минут после рождения последа началось маточное крово-течкение. Объективно: состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 84 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Дно матки на уровне пупка, матка мягкая, плохо контурируется. Кровопотеря 250 мл. Диагноз. Акушерская тактика. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ 1. Неполный самопроизвольный выкидыш — тактика: а) терапия по сохранению беременности; b) гемостатическая терапия; с) выскабливание полости матки. 2. Для предлежания плаценты характерно: а) внутреннее кровотечение; Ь) наружное кровотечение; с) высокий тонус матки; b) головка плода прижата ко входу в таз; е) головка плода подвижна над входом в таз. 3. Преждевременная отслойка плаценты — осложнение: а) гестоза; b) миопии; с) сахарного диабета; е) анемии. 4. При появлении кровотечения в последовом периоде необходимо: а) проверить признаки отделения плаценты;b) произвести ручное отделение последа; с) произвести наружное выделение последа. 5. Признаки гипотонического кровотечения: а) матка плотная; b) кровотечение без сгустков; с) матка дряблая; с!) кровотечение постоянное. 6. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо: а) продолжить сохранение беременности; b) произвести кесарево сечение; с) проводить родовозбуждение и родоактивацию. 7. Центральное предлежание плаценты — показание: а) к плодоразрушающей операции; 31 b) к кесареву сечению; с) к наложению акушерских щипцов. Тема занятия 3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ. ГРУППЫ РИСКА. ЗАДАЧИ КОНСУЛЬТАЦИИ «СЕМЬЯ И БРАК» И ЦЕНТРА РЕПРОДУКТИВНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ Общее время занятия — 5 часов. Мотивационная характеристика темы Настоящее занятие служит продолжением начатого в прошлом семестре знакомства с амбулаторной акушерской помощью и способствует целостному восприятию преемственности и комплексности оказания этапной помощи бе¬ременным женщинам. Цель занятия: Изучить основные задачи и принципы организации работы женской кон¬сультации, оказание специализированной помощи беременным. Задачи занятия - ознакомиться с основными показателями работы женской консульта¬ции; - усвоить принципы наблюдения беременных; - ориентироваться в оценке пренатальных факторов риска; - изучить виды специализированной помощи беременным, задачи кон¬сультации «Семья и брак» и кабинета медико-генетического консультирования; - научиться оформлять основные документы диспансерного наблюде¬ния, составлять план наблюдения беременной. Требования к исходному уровню знаний Для полного усвоения темы необходимо повторить: 1. Основные демографические показатели (рождаемость, смертность и т.д.). 2. Детская смертность, ее особенности и причины. 3. Перинатальная смертность, ее причины. 4. Пути снижения перинатальной и детской смертности. 5. Номенклатура учреждений по оказанию родовспомогательной помо¬щи. Формы взаимосвязи между стационарными отделениями и женской кон¬сультацией. 6. Анализ деятельности роддома и женской консультации. 7. Государственная система охраны материнства и детства. Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Основы демографических показателей. 2. Основы и методы медицинской статистики. 3. Показатели деятельности роддома и женской консультации. 4. Основы диспансеризации женского населения. 5. ВТЭ в женской консультации. 33 Контрольные вопросы по теме занятия 1. Задачи женской консультации. 2. Основные качественные показатели работы женской консультации. 3. Принципы наблюдения беременных в женской консультации. 4. Понятие о группах риска течения беременности и родов. 5. Что включает в себя понятие специализированной амбулаторной по¬мощи в условиях женской консультации. 6. Антенатальная охрана плода в женской консультации. 7. Оказание специализированной помощи беременным с экстрагениталь-ной патологией. 8. Консультация «Брак и семья» — ее задачи и цели. 9. Организация медико-генетического консультирования в условиях ам¬булаторного приема. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Женская консультация — самостоятельное подразделение родильного дома, поликлиники, медико-санитарной части, оказывающее все виды амбула-торно-поликлинической помощи женскому населению. Общие задачи женской консультации: 1) проведение профилактических мероприятий, направленных на преду¬преждение осложнений беременности, родов; 2) оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории; 3) осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов; 4) внедрение в практику работы современных методов диагностики и ле¬чения акушерской и гинекологической патологии; 5) проведение санитарно-просветительной работы; 6) оказание женщинам социально-правовой помощи; 7) осуществление преемственности в обследовании и лечении беремен¬ных, родильниц и гинекологических больных. Работа женской консультации строится по территориально-участковому принципу. Прием должен осуществляться в удобное для населения время, еже¬дневно. Каждый участковый акушер-гинеколог и акушерка должны точно знать границы и особенности своего участка, производственную, социально-гигиеническую, демографическую характеристику своего участка, численность и плотность населения. Основные качественные показатели работы женской консультации: 1. Процент беременных, поступивших под наблюдение до 12 недель: (Число женщин поступивших под наблюдение) х 100 Число всех беременных, взятых на учет 34 2. Число посещений, сделанных в отчетном году в среднем одной бере¬менной: Число посещений, сделанных до родов всеми родившими Число родивших в отчетном году 3. Процент своевременных родов: (Число женщин, закончивших роды в срок) * 100 Общее число родивших 4. Процент женщин, у которых беременность закончилась абортами: (Число женщин, закончивших беременность абортами) х 100 число женщин, закончивших + число женщин, закончивших беременность родами беременность абортами 5. Процент осмотренных терапевтом во время беременности: (Число осмотренных терапевтом) х100 Общее число родивших в отчетном году 6. Показатель частоты экстрагенитальных заболеваний: Число женщин с экстрагнитальными заболеваниями, закончивших беременность)х100 Число родившихся в отчетном году 7. Перинатальная смертность, %о: Число мертворожденных + число умерших до 7 суток х 1000 Число детей, родившихся живыми и мертвыми 8. Мертворождаемость, %о: _____(Число мертворожденных) х 1000____ Число детей, рожденных живыми и мертвыми 9. Ранняя неонатальная смертность, %о: (Число умерших в первую неделю жизни) х 1000 Число детей, родившихся живыми Наблюдение беременных 1. Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 не¬дель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патоло¬гию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременно¬сти, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необхо¬димости обеспечить оздоровление беременной. 2. Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: - ознакомиться с амбулаторной картой для выявления экстрагениталь¬ных заболеваний; 35 - получить сведения из районного тубдиспансера о наличии или отсут¬ствии заболевания 1ос в семье; - в кратчайший срок проконсультировать беременную у терапевта, при выявлении экстрагенитальной патологии решить вопрос о пролонгировании беременности; - выдать направление на клинические исследования; - провести беседу о рациональном питании. 3. Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную, решить вопрос о вы-нашивании и степени его риска. 4. Антенатальный и послеродовой патронаж. 5. Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз. Врачу нужно приложить максимум усилий, знаний, такта, чтобы объяснить беременной и ее родственникам необходимость госпитализа¬ции. 6. Наблюдение должно осуществляться в следующие сроки: - в первую половину беременности — 1 раз в месяц; - с 20 до 32 нед. — 1 раз в две недели; - с 32 до 40 недель—1 раз в 7-10 дней; - после 40 нед. беременности — 1 раз в 2-3 дня. 7. Психопрофилактическая подготовка к родам. Занятия в «Школе мате¬рей». 8. Антенатальная профилактика рахита (витамины, УФО). 9. Дегельминтизация. При обнаружении в капе яиц гельминтов показана адекватная терапия препаратами, не оказывающими тератогенного действия на плод. 10. Профилактика гнойно-септических осложнений путем санации всех очагов инфекции. Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного рис¬ка Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп жен¬щин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизне¬деятельности плода, акушерской и экстрагенитальной патологией. Беременные могут быть отнесены к группам риска по развитию: а) перинатальной патоло¬гии; б) акушерской патологии; в) экстрагенитальной патологии. Для количест¬венной оценки факторов риска применена бальная система, дающая возмож¬ность на только оценить вероятность неблагополучного исхода родов при дей¬ствии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчета оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие факторы риска: - высокую — 10 балов и выше; 36 • среднюю — 5-9 баллов; • низкую — до 4 баллов. Таблица Пренатальные факторы риска (в баллах) № п/п Факторы риска Оценка в баллах 1
I. Социально-биологические 1
2 2 3 4 2
2 3
3 3 4
1 2 2 5
1 6
2 2 Сумма баллов II. Акушерско-гннекологический анамнез 1
1 2 2
2 3 3.
2 4
2 3 5.
3 8 6
2 7 7
3 8
2 37
Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более 2 10
2 4 И
3 12
3 13
2 14
3 Сумма баллов IIIЭкстрагенитальные заболевания матки 1
3 10 2-8-12 2 2
3 4 7 3
10 1 7 4
4-2-1 5
2 6
2 7
3 8
2 Сумма баллов По сумме баллов беременные относятся к группе низкого риска - до 4 баллов среднего риска - 5-9 баллов IV ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 1
2 2
а) водянка б) нефропатия I - II - III степени в) эклампсия г) преэклампсия 3-5-10
11 3
3-5 4
5-10 5
4 6
3 7
3 8
3 9
3 Окончание табл 10 | Неправильно положение плода (поперечное, косое) 3 Сумма баллов V. Оценка состояния плода 1 "
10 2
4 3
34 15 4
8 Сумма баллов Специализированная амбулаторная акушерская помощь Цель специализированной амбулаторной акушерской помощи — внедре¬ние в широкую практику женских консультаций современных методов диагно¬стики и лечения наиболее распространенных патологических состояний бере¬менных и внутриутробного плода. В настоящее время существует три основных вида помощи. 1. Антенатальная охрана плода. На прием в специализированный кабинет направляют беременных груп¬пы среднего и высокого риска перинатальной патологии. Для изучения состоя¬ния внутриутробного плода используют ряд методов: а) электро- и фонокардиография плода; б) ультразвуковое исследование плода. Позволяет диагностировать не¬развивающуюся беременность, угрозу прерывания беременности, многоводие, многоплодие, патологию пуповины и ее внутриутробную транспозицию, лока¬лизацию плаценты, состояние фетоплацентарного комплекса (размеры, степень зрелости), при применении допплерометрии — определить кровоток плода и степень его нарушения, пороки развития плода во все сроки беременности. Ультразвуковой скрининг всех беременных проводится в сроках до 12 нед., 20-24 нед., после 32 недель. В остальные сроки беременности - по показаниям. в) кольпоцитологическое исследование. Во время беременности происхо¬дят изменения в слизистой оболочке влагалища, отражающие гормональные сдвиги в организме. Высокая чувствительность эпителия влагалища к эндоген¬ным и экзогенным гормональным влияниям позволяет отнести метод кольпо-цитологии к числу эффективных способов гормональной диагностики, а про¬стая техника получения и обработки материала делает его доступным. Мазки берут из передне-бокового свода верхней части влагалища. г) гормональные методы исследования. Наиболее важна экскреция эст-риола, прогестерона, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена. 2. Специализированная амбулаторная помощь беременным с экстрагени-тальной патологией. Специализированная помощь беременным, страдающим той или иной па¬тологией экстрагенитальных органов, оказывается совместно акушерами-гинекологами и узкими специалистами соответствующей специальности (кар¬диологами, нефрологами, эндокринологами, терапевтами и др.). 39 На первом этапе совместно решается вопрос о пролонгировании бере¬менности, далее обсуждается вопрос плановой госпитализации, обследования и профилактического лечения. В случае возникновения осложнений со стороны течения экстрагенительной патологии беременная госпитализируется в специа¬лизированный акушерский стационар (при отсутствии такового — в общий акушерский стационар, где получает помощь специалиста-консультанта). 3. Специализированная помощь беременным из групп риска возникнове¬ния и развития акушерской патологии: а) страдающим невынашиванием; б) иммуноконфликтная беременность; в) неправильное положение и тазовое предлежание. Консультация «Семья и брак» Организация консультации «Семья и брак» - это перспективная форма обслуживания населения. Она организуется в крупных городах. Основные ее задачи — оказание медицинской помощи населению по поводу нарушений ре¬продуктивной функции, медицинских аспектов планирования семьи, психоло¬гических вопросов внутрисемейного общения, сексуальных нарушений и их профилактики и др. В соответствии с задачами консультация ведет прием по направлениям других лечебно-профилактических учреждений. Основные кабинеты приема: бесплодие (мужское и женское), невынаши-вание беременности, планирование семьи и вопросы контрацепции, дисфунк¬циональные маточные кровотечения, сексопатолог, медико-генетическое кон-сультировацие и др. Медико-генетическое консультирование Существует два типа генетических консультаций: общего профиля, даю¬щие рекомендации по широкому кругу вопросов, связанных с наследственными заболеваниями; специализированные, занимающиеся какой-либо областью ге¬нетической патологии. Основные показания для проведения медико-генетического консультиро¬вания- а) врожденные нарушения полового развития; б) привычные выкидыши; в) врожденные пороки развития; г) кровнородственные браки; д) тератогенные воздействия; е) наследственные болезни в семье. Существующие методы пренатальной диагностики делятся на: 1. Физические — рентгенологическое, ультразвуковое исследование плода, фетоскопия (опасна для плода и проводится только при многоводии). Недостатки методов — их поздняя по сроку беременности информативность. 2. Химические — определение уровня α-фетопротеина, который — мар¬кер пороков развития невральной трубки и некоторых хромосомных наруше¬ний. 40 3. Биологические — определение тех или иных компонентов в клетках плода (хромосомного набора, ряда биохимических параметров и др.). Все ис¬следования основаны на изучении культур клеток амниотической жидкости, которые го генетическому составу идентичны клеткам плода. Для этих целей выполняется амниоцентез в сроке беременности 15-16 недель. Далеко не все пороки развития могут диагностироваться антенатально. ЗАДАНИЯ для САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ Самостоятельно студенты могут изучить материал, представленный вы¬ше, после чего под руководством преподавателя принимают участие в амбула¬торном приеме, присутствуют при некоторых манипуляциях, работают с доку¬ментацией. САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ 1. Что входит в функцию женской консультации? 2. Значения клинического анализа крови, мочи, определения АД во II по¬ловине беременности. 3. При каких состояниях беременная нуждается в госпитализации до ро¬дов? 4. Объем обязательных исследований у беременных при нормальном те¬чении беременности. 5. Какие осложнения беременности можно лечить в условиях женской консультации? ЛИТЕРАТУРА 1 Справочник врача женской консультации / Под ред Г И Герасимовича — Мн Беларусь, 1983 — 352 с 2 Организация работы женской консультации Учебно-методическая разработка для студентов IV-VI курсов / Т Н Колгушкина, С Д Шилова, А А Кузнецов Тема занятия 4. ОТКЛОНЕНИЕ ОТ НОРМАЛЬНОГО БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ (РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ, АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ, ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ И НИЗКОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ СТОЯНИЕ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА ГОЛОВКИ ПЛОДА) Общее время занятия — 5 часов. Мотивационная характеристика темы Отклонение от нормального биомеханизма родов — серьезная патология, осложняющая течение беременности и родов, угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Знание клиники, профилактики мер неотложной по¬мощи при данной патологии необходимо в практической деятельности. Это оп¬ределяет актуальность данной темы для врача лечебника. Изучаемая тема имеет связь с другими темами программы (течение и ве¬дение III периода родов, аномалии родовой деятельности, невынашивание и пе¬рекашивание беременности, гестозы, акушерский травматизм, родоразрешаю-щие операции), а также опирается на знания, полученные студентами на других кафедрах — нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографиче¬ской анатомии, патологической анатомии. Цель занятия: Овладеть знаниями по диагностике и акушерской тактике при неправиль¬ных предложениях и вставлениях головки. Задачи, которые необходимо решить в процессе занятия 1. Разгибательные предлежания головки. а) переднеголовное, лобное, лицевое; б) диагностика во время беременности и родов; в) биомеханизм родов; г) особенности течения и ведения родов. 1.2. Асинклитические вставления головки: а) переднетеменной и заднетеменной асинклитизм. 2. Высокое прямое стояние головки: а) причины возникновения, диагностика и родоразрешение. 3. Низкое поперечное стояние головки: а) причины возникновения; б) диагностика, течение и ведение родов. Требование к исходному уровню знаний Для полного усвоения темы студентам необходимо повторить из анато¬мии строение и размеры женского таза, размеры головки плода. Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Строение женского таза. 2. Плоскости женского таза и их границы. 3. Какие вы знаете размеры головки плода. 42 Контрольные вопросы по теме занятия 1. Что понимают под разгибательными вставлениями головки, виды их. 2. Причины их возникновения. 3. Лобное вставление: диагностика, особенности биомеханизма, течения, ведение родов и методы родоразрешения. 4. Лицевое вставление: диагностика, биомеханизм родов, особенности течения и ведения родов, осложнения, методы родоразрешения. 5. Что такое переднеголовное вставление: диагностика, биомеханизм ро¬дов. 6. Асинклитические вставления, их виды. 7. Что понимают под высоким прямым и низким поперечным стоянием головки? УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Вы должны усвоить, что к разгибательным предлежаниям головки отно¬сятся переднеголовное, лобное и лицевое, они встречаются в 0,6-1,1% случаев всех родов. Причины возникновения этих предлежаний: 1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки; 2) аномалии таза; 3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна; 4) отвислый дряблый живот; 5) малые и гигантские размеры плода; 6) врожденная опухоль щитовидной железы плода. Переднеголовное предлежание, когда спинка и затылок обращены кзади, головка находится в легкой степени разгибания (подбородок отходит от груд¬ки), предлежащая часть — передняя часть темени. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежаний слагается из сле¬дующих моментов: 1) небольшое разгибание при вступлении и прохождении через таз; 2) неправильная ротация головки (затылком кзади); 3) сгибание го¬ловки; 4) разгибание головки, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок; 5) внутренний поворот плечи¬ков, наружный поворот головки, рождение плечиков так же, как при затылоч¬ном предлежаний. Проводная точка — большой родничок. Точка фиксации (две): 1) область переносья — при сгибании; 2) затылоч¬ный бугор — при разгибании. Конфигурация головки брахицефалическая. По форме она напоминает башню. Головная опухоль располагается в области большого родничка на предлежащей теменной кости. Диагностика. О переднеголовном и о заднем виде затылочного предле¬жания следует говорить только тогда, когда головка уже находится на дне таза и стоит своим стреловидным швом в прямом размере выхода таза. Между ними имеется принципиальное отличие: 43 • при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем большой ниже малого; при заднем виде прощупывается обычно только малый; • при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; • при переднем виде головка прорезывается окружностью, соответст¬вующей ее прямому размеру; при заднем виде — соответственно среднему ко¬сому размеру; • при переднеголовном предлежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная голова), при заднем — на затылке. Течение родов имеет свои особенности: II период родов затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода, с другой стороны, проре¬зывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой. Ведение родов При ведении родов раньше придерживались выжидательной тактики. В настоящее время, учитывая осложнения со стороны плода, перинатальную смертность и заболеваемость в 3-4 раза выше, чем при переднем виде затылоч¬ного предлежания, травматизм со стороны матери, роды при передне-головном предлежании рекомендуют закончить путем операции кесарева сечения. Лобное предлежание_встречается редко (5% всех разгибательных пред-лежаний и 0,04-0,05% по отношению ко всем родам). Обычно оно — переход¬ное от переднеголовного к лицевому. Причины: а) анатомически и клинически узкий таз; б) снижение тонуса матки и брюшного пресса; в) боковое отклонение матки; г) малые размеры плода; д) укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищно¬го исследования, УЗИ. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — опреде¬ляется угол между спинкой плода и затылком, можно высказать лишь предпо¬ложение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть по¬ставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, пере-носицу; ни рот, ни подбородок не определяются. Механизм прорезывания головки при лобном предлежании. При стоянии лобного шва какой-нибудь пункт между переносицей и подбородком, чаще верхняя челюсть, фиксируется под лонной дугой и вокруг него через промеж¬ность перекатывается вся головка. В общем, механизм родов при лобных преддежаниях складывается из следующих моментов: - Проводная точка — корень носа. - Точка фиксации: 1) верхняя челюсть; 2) затылочный бугор. Прорезывающаяся окружность — 35 см, соответствует размеру, среднему между прямым и большим косым. 44 Конфигурация головки: в профиль головка имеет вид треугольника с вер¬хушкой у лба. Родовая опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании длительное, возникают травмы у матери (разрывы промежности III степени, образование пузырно-влагалищных свищей, разрывы матки) и пло¬да (внутричерепная травма, асфиксия). В связи с этим, роды рекомендуют за¬кончить операцией кесарева сечения. Лицевым предлежанием_будем называть такое предлежание головки, при котором вместо затылка вперед идет личико. Принято различать первичные и вторичные лицевые предлежания. Первичные лицевые предлежания — те, ко¬торые устанавливаются еще во время беременности (например, при наличии врожденного зоба или опухоли шеи плода подбородок отходит от грудки). Они наблюдаются редко. Чаще встречаются вторичные лицевые предлежания, т.е. те, которые развиваются только в процессе родового акта. Вид позиции плода при лицевых предлежаниях различают по подбородку, если он обращен кпере¬ди, к лону, то это передний вид, если подбородок смотрит кзади, в сторону кре¬стца — это задний вид. Причины: 1) узкий (плоский) таз; 2) ассиметричное сокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса. Механизм родов. Головка вступает в таз не стреловидным швом, а так на¬зываемой лицевой линией. Эта линия идет от лобного шва по спинке носа к подбородку. Головка, проходя через таз, проделывает следующие движения: 1) разги¬бание, которое совершается от входа до дна таза; 2) правильная ротация — подбородком кпереди — на дне таза, в колене оси полости; 3) сгибание — при прорезывании через вульварное кольцо. Родовая опухоль располагается на по¬ловине лица, обращенной кпереди, главным образом на подбородке, на глазах и на губах. Проводная точка — подбородок. Точка фиксации — область подъя¬зычной кости. Прорезывающаяся окружность — соответствует вертикальному размеру. Конфигурация головки — резкая долихоцефалия. Диагностика основывается на данных наружной пальпации, аускульта¬ции и влагалищного исследования, УЗИ. При наружном исследовании над вхо¬дом в малый таз определяют, с одной стороны, выступающий подбородок, а с другой — ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушива¬ется со стороны плода, а не с его спины. При влагалищном исследовании опре¬деляют нос, подбородок, надбровные дуги, лобный шов. Течение родов при ли¬цевом предлежании в 1,5 раза длительнее, чем при затылочном, в 2 раза выше процент родовых травм, гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблаго¬приятно течение родов при заднем виде затылочного предлежания, при этом виде самопроизвольные роды невозможны, поэтому если головка еще не плот¬но фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия. Асинклитизм (внеосевое вставление). Под асинклитизмом понимают не¬правильное вставление головки во входе в таз. Головка, при нормальных усло¬виях вступает в таз таким образом, что стреловидный шов находится на одина- 45 ковом расстоянии от лона и мыса — синклитическое вставление головки. Наи¬более важны следующие 2 вида асинклитизма: 1. Передний асинклитизм, передне-теменное вставление, Негелевское вставление. Стреловидный шов стоит стоит ближе к мысу крестцовой кости, чем к лону, причем во вход в таз вставляется передняя теменная кость. Такая аномалия чаще встречается и связана с узким тазом. 2. Задний асинклитизм, задне-теменное вставление, лицмановское встав¬ление. Стреловидный шов проходит ближе к симфизу, во вход в таз вставляется задняя теменная кость. В зависимости от степени удаленности сагиттального шва от лона можно различать три степени заднего асинклитизма: а) задне-теменное наклонение — шов проходит сейчас же за верхним краем лонной кос¬ти; б) задне-теменное наклонение — стреловидный шов проходит на 1-1,5 см перед поперечным размером входа в таз; в) задне-ушное вставление — стрело¬видный шов выше симфиза. Лицмановское вставление чаще встречается при плоских тазах, а также при широком тазе и маленькой головке. Роды при на¬стоящем патологическом лицмановском вставлении головки самопроизвольно закончиться не могут. При фиксированном задне-теменном вставлении прибе¬гают к кесареву сечению. Низкое, глубокое, поперечное стояние головки. В некоторых случаях го¬ловка по тем или иным причинам не проделывает внутреннего поворота (рота¬ции), располагаясь своим стреловидным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или в выходе таза (низкое, низкое, глубокое, поперечное стояние головки). Чаще всего этот вариант механизма родов встречается при узких тазах (девентеровский таз, воронкообразный). Диагноз. Во всех случаях, когда в период изгнания при нормальном тазе (измерить выход!), при хороших схватках и низко стоящей в тазу головке роды не продвигаются вперед, следует подумать о заднем виде затылочного предле-жания, передне-теменном предлежании или о низком поперечном стоянии го¬ловки. При внутреннем исследовании, как правило, головку находят на дне та¬за; она стоит стреловидным швом в поперечном размере — малый родничок лежит на одной стороне, большой на другой. Помимо этого, имеется недоста¬точное сгибание головки, большой родничок располагается на одном уровне с малым, а иногда и глубже. Ведение родов изредка бывает консервативным: головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение II периода родов, гипоксии плода, опасность мертворождения — показания к на¬ложению акушерских щипцов, лучше всего прямых - Лазаревича и Гумилев-ского. Высокое прямое стояние головки. Под ним понимают такое стояние го¬ловки, при котором стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Чаще головка при высоком прямом стоянии располагается таким образом, что ее затылок обращен к лону - передний вид высокого прямого стояния. Реже затылок обращен кзади, к мысу - задний вид прямого стояния. Причины: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и 46 прорезывается, как при переднем и заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, проре-зывается. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в со¬стоянии резкого сгибания со стреловидным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Само¬стоятельное рождение плода невозможно, возникают показания к хирургиче¬скому вмешательству. Диагноз основывается на данных наружного и влага¬лищного исследования, при последнем стреловидный шов головки плода нахо¬дится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или крестцу. Характерная особенность - крестцовая ипадина не выполнена головкой. Течение родов очень длительное, нередко на¬блюдается гипоксия, внутричерепная травма плода, родовой травматизм мате¬ри. Поэтому родоразрешение рекомендуют путем кесарева сечения. ЗАДАНИЯ для САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ В течение занятия студенты на основе теоретических знаний должны са¬мостоятельно научиться распознавать при наружном и внутреннем акушерском исследовании разгибательные предлежания и неправильные вставления голов¬ки. Научиться прогнозировать роды и правильно выбрать метод родоразрешеиия. САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ 1. Назвать ведущую точку и точку фиксации при переднеголовном пред-нежании плода: а) подбородок; б) середина лобного шва; в) малый родничок; г) большой родничок; д) подзатылочная ямка; е) затылочный бугор; ж) подъязычная кость; з) переносье; и) середина между малым и большим родничком; к) верхняя челюсть. 2. Особенности биомеханизма родов при лицевом предлежании: а) точка фиксации головки плода - верхняя челюсть; б) лицевая линия устанавливается в прямом размере плоскости входа в малый таз; в) точка фиксации головки плода - подъязычная кость; г) ведущая точка - середина лобного шва; д) при внутреннем повороте головки подбородок устанавливается под лоном; е) при внутреннем повороте головки подбородок устанавливается у крестца; ж) внутренний поворот совершается на тазовом дне; 47 з) внутренний поворот совершается в плоскости узкой части малого таза. ЛИТЕРАТУРА 1. БодяжинаВ.И.,ЖмакинК.Н. Акушерство. -М: Медицина, 1994 С. 64-83. 2. МАЛИНОВСКИЙ М.'С .Оперативное акушерство-3-е изд. _ М, Медицина, ,974. - Тема занятия 5. УЗКИЙ ТАЗ. АКУШЕРСКИЙ ТРАВМАТИЗМ Отражены вопросы классификации, причин, диагностики узких тазов, особенности течения и ведения беременности и родов при них, тактика врача при клинически узком тазе. Описаны причины, методы диагностики, тактика врача и лечение при различных видах акушерского травматизма. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 4-6-х курсов лечебного и педиатрического факультетов. Общее время занятия — 5 часов. Мотивационная характеристика темы Узкий таз и акушерский травматизм — серьезная патология, осложняю¬щая течение беременности и родов, угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Знание клиники, профилактики мер неотложной помощи при данных патологиях необходимо в практической деятельности. Это определяет актуальность данной темы для врача лечебника. Изучаемая тема имеет связь с другими темами программы: • течение и ведение III периода родов; • аномалии родовой деятельности; • невынашивание и перекашивание беременности; • гестозы; • акушерский травматизм; • родоразрешающие операции. А также опирается на знания, полученные студентами на других кафед¬рах: нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографической ана¬томии, патологической анатомии. Цель занятия: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям течения и ве¬дения беременности и родов при анатомически и клинически узком тазе. Освоить теорию, овладеть методами диагностики, профилактики и лече¬ния травматизма матери в родах. Задачи занятия 1. Анатомически узкий таз: 1.1. Ознакомиться и знать определение, этиологию, классификацию по форме и степени сужения. 1.2. Овладеть практическими навыками по методам диагностики ана¬томически узкого таза. 1.3. Изучить особенности течения и ведения беременности. 1.4. Научиться оценить особенности течения и ведения родов. 1.5. Знать особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза (общеравномерносуженном, плоском, поперечносуженном, с уко¬рочением прямого размера части полости малого таза). 2. Клинически узкий таз: 2.1. Определение понятия. 49 2.2. Причины клинического несоответствия. 2.3. Научиться оценивать течение I периода родов 2.4. Научиться оценивать течение II периода родов. 2.5. Врачебная тактика. 2.6. Осложнения клинически узкого таза для матери и плода. 3. Разрывы промежности: 3.1. Классификация, причины. 3.2. Знать методы диагностики. 3.3. Овладеть техникой наложения швов и ведения в послеродовом периоде. 3.4. Знать особенности наложения швов и ведения послеродового пе¬риода при разрыве промежности III степени. 4. Разрывы шейки матки. 4.1. Изучить и знать классификацию, причины и диагностику разры¬вов. 4.2. Овладеть техникой наложения швов. 4.3. Знать особенности ушивания разрыва шейки матки III степени. 5. Разрывы влагалища: 5.1. Причины, диагностика. 5.2. Овладеть техникой наложения швов. 6. Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекра¬тившемся кровотечении. V 7. Разрыв матки: 7.1. Изучить и знать классификацию, теорию разрыва матки, этиоло¬гические факторы. 7.2. Знать клинику угрожающего, начавшегося, свершившегося раз¬рыва матки. 7.3. Знать тактику ведения. 7.4. Уметь диагностировать гистопатический вариант разрыва матки. 7.5. Знать методы и объем оперативного вмешательства в зависимости от акушерской ситуации. 7.6. Изучить и знать методы интенсивной терапии. 7.7. Знать группы риска по разрыву матки. 7.8. Профилактика акушерского травматизма. 8. Разрывы симфиза. 8.1. Знать клинику, диагностику, методы лечения и профилактику. Требования к исходному уровню знаний Для полного освоения темы студенту необходимо из нормальной анато¬мии повторить: 1. Строение костного таза. 2. Матка, связочный аппарат, кровоснабжение. 3. Мышцы тазового дна. 50 Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Рассказать и показать на муляже из каких костей и сочленений состоит таз. 2. Рассказать и показать на муляже границы плоскостей таза. 3. Рассказать о строении матки, связочном аппарате и как кровоснабжается матка и придатки. 4. Рассказать о строении тазового дна. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Что называется анатомически узким тазом, а что клинически узким газом? 2. Причины возникновения узких тазов. 3. Классификация форм узких тазов. 4. Особенности течения беременности и родов при узких тазах. 5. Особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза. 6. Особенности ведения и возможные осложнения I периода родов при узких тазах. 7. Особенности ведения и возможные осложнения II периода родов при узких тазах. 8. Ведение и возможные осложнения III периода родов при узких тазах. 9. Показания для кесарева сечения при узких тазах. 10. Разрыв матки: классификация, причины, диагностика. 11. Разрыв матки: клиника, лечение, профилактика. 12. Разрыв шейки матки: классификация, диагностика, лечение, профи¬лактика. 13. Разрыв промежности: классификация, диагностика, лечение, профи¬лактика. 14. Акушерский травматизм костей таза: клиника, диагностика, лечение, профилактика. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наи¬более трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз — одна из причин материнского и детского травматизма и причина материнской и пе¬ринатальной смертности. Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7% (Р.И. Калга-нова, 1965; А. Кацулов, С. Иванов, 1973; Ьап§шске1, 1987) Анатомически узкий таз — это такой таз, у которого все размеры или хо-гя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше. Кроме анатомически узкого таза, различают клинически узкий таз. К I руппе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия ме¬жду головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. Этиология. В детском возрасте основные факторы, приводящие к разви¬тию узкого таза, — недостаточное питание, рахит, полиомиелит и др. К дефор- 51 мации таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоноч¬ника, нижних конечностей. В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые стероиды — эстрогены и андрогены. Эстрогены стимулируют рост та¬за в поперечных размерах и его созревание, а андрогены — рост скелета и таза в длину: при нарушении их соотношения формируется таз неправильной фор¬мы. В последнее время отмечается снижение частоты анатомически узкого таза и изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время он встречается реже, а наиболее часто можно заметить таз с уменьшением поперечных его размеров — поперечносуженный. Второй по частоте распространения — таз с уменьшением прямого раз¬мера широкой части его полости. В настоящее время все чаще обнаруживаются так называемые стертые формы узкого таза, наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупного плода, а также неблагоприятных предлежа-ний и вставлений головки плода. Классификация анатомически узкого таза основывается либо на этиоло¬гическом принципе, либо на основе оценки узкого таза по форме и степени су¬жения таза. В нашей стране используют последнюю, в которой также выделены часто и редко встречающиеся формы узкого таза. А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза: 1) поперечносуженный таз; 2) плоский таз: а) простой узкий таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением размеров широкой части его полости; 3) общеравномерносуженный таз. Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: 1) кососмещенный и кососуженный; 2) таз, суженный экдостозами, костными опухолями; 3) другие формы узкого таза. За рубежом широко используется классификация, учитывающая особен¬ности строения таза: 1) гинекоидный — женский тип таза; 2) андроидный — мужской тип; 3) антропоидный — присущий травмам; 4) платипеллоидный — плоский. В зависимости от размеров истинной конъюгаты принято различать че¬тыре степени сужения таза: I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; II — меньше 9 и больше 7; III — меньше 7 см и больше 5 см; IV — меньше 5 см. Диагностика узкого таза осуществляется на основании данных анамнеза, объективного исследования и использования специальных методов: а) изучение анамнеза; б) общее клиническое обследование; в) антропометрическое обследование; г) акушерское обследование; д) ультразвуковое исследование. 52 В последние годы в целях пельвиометрии применяется информативный и безопасный метод магнитного резонанса, который позволяет определять не только размеры таза и плода, но и оценить мягкие ткани. В учебниках и руководствах по акушерству довольно подробно освещена характеристика общеравномерносуженного таза и различные виды плоского та-ш, но недостаточно освещены вопросы, касающиеся поперечносуженного таза с уменьшением прямого размера широкой части полости за счет уплощения крестца, которые мы и осветим более подробно. Поперечносуженный таз ха¬рактеризуется уменьшением поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6-1 см, более относительным увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз и узкой части его полости, отсутствием изменений межбугорного размера у большинства обсле¬дованных, уплощением пояснично-крестцовой кривизны (более чем в 1/3 слу¬чаев). Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого та¬за характеризуется уплощением крестца вплоть до отсутствия кривизны, уве¬личением его длины, уменьшением прямого размера (менее 12,5 см) широкой части его полости, отсутствием разницы между прямыми размерами плоскости входа в малый таз, широкой и узкой частей его полости. Течение беременности при анатомически узком тазе У женщин с узким тазом чаще наблюдается невставление головки плода во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазо¬вые предлежания плода, поперечные и косые его положения, преждевременное излитие вод. Беременные с анатомически узким тазом относятся к группе высо¬кого риска, в женской консультации они должны находиться на специальном учете и за две недели до родов их следует госпитализировать в отделение пато¬логии беременности для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия. Так, при сужении таза I степени и сред¬них размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Ослож¬нения при сужении таза II степени встречаются значительно чаще, чем при су¬жении таза I степени. При сужении таза III и IV степени роды живым доношен¬ным плодом невозможны. При узком тазе нередко наблюдаются следующие осложнения: несвое¬временное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, затяж¬ные роды, замедленное продвижение предлежащей части плода, с давление мяг¬ких и, возможно, развитие в дальнейшем мочеполовых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, которое может привести к разрыву матки. Иногда имеет место повреждение лобкового симфиза, крестцо-во-позвоночных и крестцово-копчикового сочленений, гипоксия плода и кро¬воизлияния в мозг, гематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа, раз¬рывы промежности. Частота мертворождаемости, ранней детской смертности и 53 послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нор¬мальном тазе. Биомеханизм родов при разных формах узкого таза имеет свои особенно¬сти. Характерный биомеханизм родов при поперечносуженном тазе, без увели¬чения прямого размера плоскости входа в малый таз, — косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов смещается кзади. При плоскорахитическом и простом плоском тазе имеются свои особен¬ности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз, небольшое разгибание го¬ловки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигура¬ция и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки. Для биомеха¬низма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости характерно вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот головки затылком кпе¬реди совершается при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, разгибание головки — в плоскости выхода из малого таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе характер¬ны: сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе от широкой части полости в узкую, долицехоцефалитиская конфигурация головки и далее обычный биомеханизм родов - внутренний поворот и разгибание го¬ловки. Ведение родов при узком тазе. В 38 недель все беременные, имеющие анатомически узкий таз, подлежат госпитализации. В роддоме беременную женщину тщательно обследуют, на основании всех данных анамнеза и объек¬тивного исследования намечают план ведения родов: а) через естественные родовые пути; б) кесарево сечение в плановом порядке.. Кесарево сечение в плановом порядке показано: 1) при III и IV степени сужения таза, когда роды живым плодом через ес¬тественные пути невозможны; 2) экстозах или костных опухолях в малом тазу; 3) деформациях таза в результате перенесенной травмы, препятствую¬щих прохождению плода; 4) при разрывах лобкового симфиза в предыдущих родах или других по¬вреждениях таза, при наличии мочеполовых и кишечно-половых свищей. При сужении таза I и II степени плановое кесарево сечение производят в случае сочетания узкого таза с переношенным или крупным плодом, тазовым предлежанием его, аномалиями развития половых органов, неправильным по¬ложением плода, бесплодием, мертворождением в анамнезе и других осложне¬ниях опасных для роженицы и плода. При I и II степени сужения таза роды ведут активно - выжидательно че¬рез естественные родовые пути. Ведение родов включает функциональную 54 оценку таза, а при возможности мониторное наблюдение, ведение партограм-мы, проведение профилактики внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, широко используется рассечение промежности во II периоде родов. Для предупреждения раннего излитая вод роженице не разрешают вста-вать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Внимательно наблюдают за продвижением головки по родовым путям, при этом удается выявить признаки клинически узкого таза. Признаки клинически узкого таза следующие: особенности вставления головки, степень выраженности конфигурации, наличие признаков Вастена-Цангемейстера, симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступатель¬ных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки, энергич¬ной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки. При нали¬чии перечисленных признаков следует произвести кесарево сечение. Р.И. Калганова (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, выделив три степени его. I степень несоответствия (относительное несоответствие): 1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза. 2. Хорошая конфигурация головки плода. // степень несоответствия (значительное несоответствие): 1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза. 2. Резко выраженная конфигурация головки. 3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза. 4. Симптомы прижатия мочевого пузыря. 5. Наличие признака Вастена «вровень». /// степень несоответствия (абсолютная). 1. Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме суже¬ния таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойствен¬ный данной форме анатомически узкого таза. 2. Выраженная конфигурация головки, особенно переношенного плода. 3. Положительный признак Вастена. 4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря. 5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультативных по¬туг. 6. Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности. 7. Симптом угрожающего разрыва матки. При энергичной родовой деятельности I степени несоответствия таза ро¬женицы и головки плода роды протекают через естественные родовые пути. При сочетании II степени несоответствия с анатомически узким тазом, возрастной первородящей, ОАН, а также другими осложнениями в родах обос¬новано абдоминальное родоразрешение. 55 При III степени — кесарево сечение. Такие операции как вакуум-экстракция, акушерские щипцы не находят широкого применения при узком тазе в силу их травматичности как для матери, так и для плода. Акушерский травматизм Травмы промежности. Несмотря на многочисленные меры профилакти¬ки травм промежности и стенок влагалища в родах, частота их велика и колеб¬лется в пределах от 10,3 до 39%. Разрывы промежности могут быть самопроизвольными, возникающими без внешнего воздействия, и насильственными, возникающими при родоразре-шающих операциях и неправильном оказании пособия при приеме родов, улич¬ные роды. Травмы промежности по клиническому течению классифицируют: 1) уг¬рожающий; 2) начавшийся; 3) свершившийся разрыв. Различают три степени разрыва промежности. Разрыв промежности I степени характеризуется нарушением целостности кожи и подкожной основы промежности. При разрыве промежности II степени повреждается еще т.1еуа1ог ат. При III степени, кроме кожи и мышц промежности, разрывается т. зрЫпйег аш (неполный разрыв III степени), а иногда и стенка прямой кишки (полный разрыв III степени). Отдельно выделяют центральный разрыв промежности, когда разрывает¬ся влагалище, ткани промежности и кожа между сфинктером заднего прохода и задней спайки. Каждый разрыв промежности должен быть ушит сразу же после родов. При разрыве I степени сначала накладываются кетгутовые швы на слизи¬стую оболочку влагалища, а потом — шелковые на кожу промежности. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раной. При разрыве промежности II степени порядок наложения швов следую¬щий: вначале также накладывают шов на верхний угол раны, затем нескольки¬ми погруженными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы про¬межности (эти швы не должны захватывать ни кожу, ни слизистую оболочку). Далее накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до зад¬ней стенки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку. На ко¬жу промежности накладывают шелковые швы, концы нитей срезают. Затем ра¬ну смазывают настойкой йода. Зашивание разрыва промежности III степени со¬стоит из 3 частей. Прежде всего надо наложить швы на слизистую прямой киш¬ки, начиная с верхнего угла разрыва прямой кишки. Узловатыми кетгутовыми швами соединяют края кишечной стенки без прокола слизистой оболочки пря¬мой кишки. После восстановления целостности кишку нужно отыскать и за¬шить оторванные участки сфинктера заднего прохода. Соединением обоих кон¬цов сфинктера по средней линии восстанавливают его целость. Затем восста¬навливают целость мышц промежности и кожи. При разрыве промежности 1-П степени женщина может вставать с постели через 6 часов. Швы обрабатывают 56 1 % раствором йодопирона два раза в день, назначается диета, которая не фор¬мирует каловые массы. Накануне снятия швов родильнице дают слабительное. При разрыве промежности 1-П степени швы снимают на 5-е сутки, при III степени — на 7-е сутки. Разрывы шейки матки. Частота разрывов шейки матки, по данным раз¬ных авторов, колеблется от 5,2% до 16,5%. Разрывы шейки матки делятся на спонтанные и насильственные, одно или двусторонние, линейные, размозженные, отрывы или некроз части или всей шейки матки. Согласно классификации, предложенной И.Ф. Жордания, патологически¬ми считаются разрывы шейки матки протяженностью более 1см, но менее 2 см с одной или двух сторон — это разрыв I степени; разрыв II степени имеет длину более 2 см, но не доходит до свода влагалища на 1 см; разрыв III степени дохо¬дит до свода. Для постановки диагноза у всех родильниц обязательно после родов про¬изводится осмотр шейки матки в зеркалах. При восстановлении целостности шейки матки предпочтительнее ушива-ние разрыва однорядными швами сразу после родов и использование кетгута № 3-4 или дексона, викрила. Первый шов должен быть наложен выше верхнего угла раны в целях пе¬ревязки сосудов. Остальные швы накладывают на расстоянии 0,7-1 см от края разрыва через все слои, либо двухрядного шва с наложением швов первого ряда (мышечно-слизистого) с погружением узлов в полость цервикального канала, нторого (серозномышечного) непрерывного. Разрыв матки. Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок. I. Различают разрывы матки в зависимости от времени возникновения: а) во время беременности; б) во время родов. II. Самопроизвольные: а) насильственные; б) смешанные. III. В зависимости от локализации: а) в дне матки; б) в теле матки; в) в нижнем сегменте матки; г) отрыв матки от сводов влагалища. IV. От характера повреждения: а) полный; б) неполный; в) трещина. V. По клиническому течению: а) угрожающий разрыв; б) начинающий¬ся разрыв; в) завершившийся разрыв матки. Этиология и патогенез хорошо освещены в учебнике, однако хочется до¬полнить, что согласно мнению современных авторов (Слепых, Степанковского и др.) среди разрывов матки доминируют сочетание патологических изменений маточной стенки и механического препятствия в родах. Симптоматика типичного угрожающего разрыва матки достаточно ясна: 1) родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда при¬обретают судорожный характер; 2) нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпа¬ции; 3) пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо; 57 4) круглые связки матки напряжены и болезненны; 5) появляется отек краев зева, распространяющийся на влагалище и про¬межность; 6) затрудняется мочеиспускание в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза; 7) непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головке, нахо¬дящейся над входом в таз. При начавшемся, но не завершившемся разрыве к перечисленным при¬знакам присоединяются следующие: 1) сукровичные выделения из половых путей; 2) примесь крови в моче; 3) возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на силь¬ные боли, беспокойство и др.); 4) ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности). Клиника совершившегося разрыва матки характеризуется следующими основными признаками: 1) в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе; 2) сразу после разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе; 3) вскоре возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастаю¬щей кровопотерей; 4) при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость, поэтому при пальпации часто плода определяются непосредственно под брюшнрй стенкой, предлежащая часть, ранее фиксированная, отходит кверху и становится подвижной, рядом с плодом прощупывается сократившее¬ся тело матки, сердцебиение плода не прослушивается; 5) наружное кровотечение бывает не очень сильным, даже незначитель¬ным. При наличии неполноценного рубца разрыв может произойти постепенно путем расползания тканей. Поэтому острая внезапная боль может отсутствовать и схватки прекращаются не сразу, а постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо. Лечение. Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, т.к. пациентка нетранспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее действие на сокращенную мускула¬туру матки. При наличии анестезиолога лучший — эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в глубоком наркозе с расслаблен¬ной полностью маткой роженица переводится в операционную. При начавшемся и совершившемся разрыве матки необходимо немедлен¬ное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед и излившуюся кровь, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию мат¬ки. В некоторых случаях ограничиваются зашиванием разрыва матки, в зави¬симости от характера разрыва и клинической ситуации (отсутствие инфекции). 58 Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопо-терей. Акушерская травма костного таза. Известно, что при беременности под влиянием эстрогенов — прогестеро¬на и релаксина — происходит растяжение, разрыхление связочного аппарата газа, увеличивается подвижность его суставов, что создает условия для более легкого продвижения плода по родовому каналу. Классификация Л.В. Ваниной (1954), согласно которой различают: 1. Расширение лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочлене¬ний - физиологическое изменение, протекающее без каких-либо клинических и рентгенологических симптомов. 2. Симфизно- и сакроплеопатию — чрезмерную подвижность и расслаб¬ление сочленений таза. Клиника — боль в области симфиза, крестца, иррадии-рующая в паховые области и наружные половые органы, затруднения при ходьбе (утиная походка). Симптомы патологии проявляются чаще всего во вто¬рой половине беременности (20-30 недель), реже — в начале ее (12 недель). Рентгенологически выявляемые изменения отсутствуют. 3. Разрывы сочленений таза — нарушение целостности суставов, связан¬ное чаще всего с родами. 4. Симфизио- и сакроилеит — изменения, обусловленные воспалитель¬ными процессами в сочленениях таза. Разрывы симфиза по величине расхождения лобковых костей (кроме фи-зиологических 1,5 мм) делятся на три степени: - I степень — расхождение равно 5—9 мм; - II степень — 10-20 мм; - III степень — более 20 мм. Величина расхождения измеряется на рентгенограмме. При травме лобкового симфиза боль появляется через 12-48 часов после родов при попытке изменить положение в постели или стать на ноги. При паль¬пации лобкового симфиза снаружи и при влагалищном исследовании отмечает¬ся выраженная болезненность и, кроме того, определяется расхождение костей. Родильница принимает вынужденное положение с развернутыми бедрами и слегка согнутыми коленями (симптом Волковича). При травме тазовых сочленений проводится фиксация таза с помощью «гамака» не менее чем 3-4 недели, затем больная не менее 6 мес. должна но¬сить корсет. Одновременно назначают витамины, препараты кальция, при на¬личии признаков инфицирования гематомы — антибактериальные препараты. ЗАДАНИЯ для САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА 1. На занятиях студенту необходимо на основе изученных теоретических знаний отработать практически определение размеров таза, правильно ставить диагноз узкого таза, определять показания и условия для ведения родов через естественные родовые пути и для кесарева сечения при узких тазах. 2. Отработать на фантоме биомеханизм родов при различных формах та- за. 59 3. Отработать тактику врача при различных вариантах разрывов матки. 4. Уметь ставить диагноз и оказывать помощь при разрывах шейки мат¬ки, промежности и травмах костей таза. I. Назвать типичных представителей общеравномерно-суженного таза: 1. Кососуженный таз. 2. Общесуженный таз. 3. Простой плоский таз. 4. Детский таз. 5. Мужской таз. 6. Таз карлик. 7. Плоский рахитический таз. 8. Воронкотазовый таз. II. Какие осложнения наиболее характерны в родах при суженном тазе: 1. Раннее излитие околоплодных вод. 2. Слабость родовой деятельности. 3. Повышение АД. 4. Кровотечение в I периоде родов. 5. Выпадение пуповины. 6. Запоздалое вскрытие плодного пузыря. 7. Стремительные роды. 8. Неправильное вставление головки. 9. Затяжные роды. III. В каких условиях травма матки должна быть ушита: 1. Разрыв матки в родах по ребру с переходом на шейку матки. 2. Разрыв звездчатый, обширный. 3. В разрыв вовлечен сосудистый пучок. 4. Разрыв по передней поверхности тела матки. 5. Отрыв матки от сводов влагалища. 6. Разрыв матки по рубцу после операции кесарева сечения. ЛИТЕРАТУРА 1 Бодяжина В И , Жмакин К Н Акушерство —М Медицина, 1994 2 Малиновский М.С Оперативное акушерство—М Медицина, 1974 3 Серов В Н , Стрижаков А Н, Маркин С А Практическое акушерство — М Ме¬дицина, 1989 —С 304-308 4 Калганова Р И Узкий таз в современном акушерстве—М Медицина, 1965 5 Чернуха Е А и др Форма таза в современной акушерской клинике // Акушерство и гинекология, 1985 —№ 10 —С 45-48 6 Айламазян Э К Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике —Л Медицина, 1985 Тема занятия 6: ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. ПЛОДОРАЗРУШАЮШИЕ ОПЕРАЦИИ Общее время занятий На занятие отводится пять академических часов. Мотивационная характеристика темы Важная проблема акушерства — послеродовые инфекционные заболева¬ния, даже несмотря на то, что в их предупреждении, диагностике и лечении достигнуты значительные успехи. Поздно диагностируемые, неправильно или недостаточно активно леченые эти заболевания могут привести к инвалидиза-ции больных или материнской смертности. Врачу необходимо знать показания, условия и технику выполнения пло-доразрушающих операций, применение которых необходимо, чтобы избежать тяжелого родового травматизма у матери Цель занятия: Изучить классификацию, клинику, диагностику и методы лечения после¬родовых инфекционных осложнений. Знать показания к хирургическим вмешательствам и их объем. Знать факторы риска развития послеродовой инфекции и методы ее профилактики. Изучить основные виды плодоразрушающих опера¬ций, показания и условия для их проведения, возможные осложнения. Задачи занятия Студент должен знать 1. Классификацию послеродовой инфекции. 2. Отдаленные и ближайшие осложнения послеродовой инфекции. 3. Факторы риска развития септической инфекции. 4. Объем хирургического вмешательства при послеродовом эндометрите. 5. Показания и условия для проведения плодоразрушающих операций. 6. Основные виды операций и инструменты для их проведения. 7. Возможные осложнения при производстве плодоразрушающих опера¬ций, их профилактику, лечение. Студент должен уметь: 1. Оценить клинические симптомы послеродовой инфекции. 2. Оценить показания к хирургическому лечению. 3. Выписать рецепты на наиболее часто употребляемые препараты. 4. Составить план комплексного лечения послеродового инфекционного осложнения. 5. По данным жалоб, анамнеза и объективного обследования установить внутриутробную гибель плода. 6. Подобрать инструменты для проведения различных видов плодораз¬рушающих операций. 7. На фантоме имитировать технику проведения плодоразрушающих операций. 61 Требования к исходному уровню знаний Студент должен знать течение нормального послеродового периода, фи¬зиологические процессы, происходящие в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Для изучения темы занятия необходимо повторить анатомию костного таза и внутренних половых органов, знать характеристику плода как объекта родов. Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Анатомия наружных и внутренних половых органов. 2. Строение молочной железы. 3. Течение нормального послеродового периода. 4. Анатомия костного таза. 5. Особенности строения скелета доношенного новорожденного. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Классификация гнойно-септических осложнений послеродового пе¬риода. 2. Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции в послеродовом периоде. 3. Основные симптомы развивающегося эндометрита. 4. Методы объективного обследования, применяемые для подтвержде¬ния диагноза послеродового осложнения, 5. Осложнения послеродового эндометрита. 6. Симптомы перитонита после операции кесарева сечения. 7. Симптомы генерализованных форм послеродовой инфекции (сепси¬са). 8. Симптомы лактационного мастита. 9. Принципы лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний. 10. Роль хирургического лечения послеродовых гнойно-септических за¬болеваний. 11. Лекарственные препараты, применяемые для лечения послеродовых инфекций. 12. Методы лечения при тромбофлебите вен таза, матки, конечностей. 13. Методы лечения лактационных маститов. 14. Показания к прекращению лактации. 15. Методы прекращения лактации. 16. Профилактические мероприятия в акушерском стационаре для преду¬преждения гнойно-септических послеродовых заболеваний. 17. Операции, предназначенные для уменьшения объема плода. 18. Операции, предназначенные для расчленения плода. 19. Инструменты, необходимые для проведения плодоразрушающих опе¬раций. 20. Краниотомия. Показания, условия, техника операции. 21. Декапитация. Показания, условия, техника операции. 62 22. Спондилотомия. Показания, условия, техника операции. 23. Эвисцерация и эвентрация. Показания, условия, техника операции. 24. Когда проводят плодоразрушающие операции на живом плоде? 25. В каких случаях производится клейдотомия. Техника операции. 26. Осложнения со стороны матери и плода при плодоразрушающих опе¬рациях. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Патология послеродового периода Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют заболевания, снизанные с перенесенными родами и вызванные различными микроорганиз¬мами. Входными воротами инфекции могут служить места повреждения родо-вого канала или поверхность плацентарной площадки. Большая частота после¬родовых инфекций обусловлена снижением факторов иммунитета в связи с бе¬ременностью и родами. Анемии, токсикозы, кровотечения, оперативное родо-разрешение, особенно кесарево сечение, дефекты плаценты — вот предраспо¬лагающие факторы с точки зрения возможности развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Для клинических целей пользуются классификацией А.В. Бартельса и С.'.В. Сазонова. Первый этап — инфекция ограничена областью родовой раны: послеро¬довой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шей¬ке матки). Второй этап — инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной: метрит, параметрит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит пен ног, аднексит, пельвиоперитонит. Третий этап — инфекция по клиническим проявлениям близка к генера-иичованной: разлитой послеродовой перитонит, септический шок, прогресси¬рующий тромбофлебит. Четвертый этап — генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами. Послеродовые язвы. Представляют собой инфицированные травматиче¬ские повреждения кожи промежности, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Границы их четкие, несколько отечны, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза. В основном клиника проявляется местными симптомами, общее состояние боль¬ных страдает мало. Основные принципы лечения послеродовых язв заключаются в местном применении антисептических и противовоспалительных средств, ферментов (рипсин, химотрипсин), ультрафиолетового облучения. Послеродовой эндометрит. Представляет собой воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспа-нигельный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся и окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия. Клиника эн-мометрита проявляется на 2-3 день после родов. Общее состояние ухудшается. 63 Температура 38-39°С. Пульс соответствует температуре. Отмечается познабли-вание, сухость во рту, адинамия. Дыхание учащено. Изменения крови (лейко¬цитоз, сдвиг влево). Матка чувствительна при пальпации. Лохии мутные. Ос¬новные принципы лечения заключаются в кюретаже матки с целью удаления детрита, в проведении антибактериальной, инфузионной, десенсибилизирую¬щей и общеукрепляющей терапии. Высокоэффективно использование открыто¬го и закрытого внутриматочного диализа с антибиотиками и антисептиками. Послеродовый салъптгоофорит — это воспаление, при котором инфек¬ция распространяется из полости матки в маточные трубы и яичники. Клиническая картина развивается обычно на 7-10 день после родов. Са¬мочувствие родильницы резко ухудшается, отмечается тахикардия, повышение температуры до 40°С с ознобом. Появляются боли в нижних отделах живота. Могут быть симптомы раздражения брюшины. Придатки на стороне поражения утолщены, резко болезненны Часто отмечается двухсторонний характер пора¬жения. Лечение на I этапе консервативное: антибиотикотерапия, дезинтоксика-ционные средства, анальгетики, жаропонижающие, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия. При локализации процесса с образованием пиосальпинкса или пиовара проводится лапаротомия и удаление пораженных придатков, при во¬влечении в процесс матки — экстирпация матки, дренирование малого таза в обоих случаях. Послеродовой параметрит представляет собой распространение воспа¬лительного процесса на околоматочную клетчатку, что чаще всего развивается как следствие разрывов шейки матки, внутриматочных вмешательств, травм влагалища. Клиника проявляется на 10-12 сутки после родов. Процесс начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С. При влагалищном исследовании определяется инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза. При двустороннем параметрите матка отодвигается вверх и кзади. Пальпаторно определяется единый воспалительный конгломерат. Может образоваться абс¬цесс, который вскрывается в брюшную полость, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку. Лечение проводится так же, как и лечение салышнгоофорита. При воз¬никновении абсцесса должно быть произведено его вскрытие с последующим дренированием. Послеродовой пельвиоперитонит — это воспаление брюшины, ограни¬ченное полостью малого таза. Чаще вследствие несостоятельности швов на матке или неадекватной терапии послеродового эндометрита, параметрита или сальпингоофорита. Клиническая картина чаще всего развивается к 3-4 дню после родов. За¬болевание, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 39-40°С. При этом возникают боли внизу живота, метеоризм. Может быть тошнота, рвота, отмечаются симптомы раздражения брюшины в нижних отде¬лах живота. Матка, которая является источником инфекции, увеличена, болез- 64 ненна. Процесс может привести к образованию ограниченного абсцесса или за¬вершиться рассасыванием инфильтрата. Лечение комплексное, включает ак¬тивную антибактериальную терапию, дезинтоксикацию. Лечение направлено на терапию заболевания, приведшего к пельвиоперитониту, при отсутствии эф¬фекта от консервативного лечения — операция. Послеродовые тромбофлебиты представляют собой инфицирование ра¬нее существовавших или возникновение новых тромбов в результате воспале¬ния. Основные формы тромбофлебитов следующие: тромбофлебит вен матки, глубоких вен таза, вен ног. Клиника метротромбофлебита, как правило, проявляется на фоне метро-эндометрита. Матка увеличена, болезненна, на поверхности ее определяются и шитые тяжи, пальпация матки болезненна. Тромбофлебит глубоких вен таза обычно развивается к концу второй не¬дели после родов и характеризуется ухудшением общего самочувствия, повы¬шением температуры с ремиссиями, ознобами. При влагалищном исследовании пораженные вены определяются в виде извитых болезненных тяжей. При поражениях вен ног отмечаются боли в ноге, повышение температу¬ры, озноб. Спустя 1-2 дня появляется отек конечности. При вовлечении в про¬цесс вен голени отмечается болезненность икроножных мышц. Для всех видов фомбофлебитов характерны гиперкоагуляция и воспалительные изменения анализов крови. Осложнением тромбофлебита может быть отрыв тромба с возникновени¬ем эмболии ветвей легочной артерии. Лечение тромбофлебитов включает в се¬бя: антибактериальные средства, антикоагулянты, инфузионная терапия. Во избежание осложнений рекомендуется соблюдение постельного ре¬жима. Разлитой послеродовой перитонит представляет собой воспаление брю¬шины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости. В большинстве случаев разлитой перитонит возникает после операции кеса¬рева сечения. В зависимости от путей инфицирования различают три варианта патогенеза перитонита после кесарева сечения: 1. Ранний перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюши¬ны во время операции. 2. Перитонит вследствие длительно протекающего послеоперационного пареза кишечника. 3. Перитонит, развившийся вследствие расхождения швов на матке. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больной. От¬мечается резко выраженная тахикардия. Дыхание частое. Температура повыша¬ется до 39-40°С. Отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, прог- рессирующий парез кишечника, сухость языка. Симптомы раздражения брю¬шины и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть выражены недостаточно четко. Лечение разлитого послеродового перитонита заключается в безотлага-тельном удалении очага инфекции (матки с придатками). Обеспечивается дре- 65 нирование брюшной полости с промыванием дезинфицирующими растворами, с введением антибиотиков. Проводится активная антибактериальная терапия. Важнейшее значение имеет также коррекция расстройств жизненно важных ор¬ганов: восстановление водно-солевого баланса, проведение дезинтоксикационной терапии, лечение нарушений деятельности сердца, легких, печени и почек. Бактериальный шок представляет собой коллапс, вызванный токсинами разрушающихся микроорганизмов, нарушением микроциркуляции в тканях и органах вследствие образования микротромбов. Нарушение сосудистого тонуса проявляется множеством вторичных изменений нейровегетативных, эндокрин¬ных и других функций организма. Эти процессы ведут к тяжелым поражениям жизненно важных органов. Клиническая картина характеризуется внезапным подъемом температуры до высоких цифр, ознобом, интенсивным потоотделением. Затем на фоне сни¬жения температуры тела развивается гипотензия. Характерны — тахикардия, поверхностное частое дыхание, бледность кожных покровов, мышечные боли, резкая слабость. Появляются петехиальные кровоизлияния, отмечается олигу-рия. В поздней стадии бактериального шока отмечается дальнейшее снижение артериального давления, увеличение одышки, появление цианоза, похолодание конечностей. Появляется беспокойство, затемнение сознания, отмечается об¬щий геморрагический диатез с выраженной кровоточивостью из ран и уколов, развитие геморрагических некрозов кожи. Прогрессивно уменьшается количе¬ство выделяемой мочи вплоть до анурии. Наличие почечной недостаточности является одним из характерных симптомов шока. Лечение бактериального шока включает в себя следующие мероприятия: 1) восстановление основных функций организма (дыхание, кровообращение, водно-солевой баланс); 2) восстановление ОЦК; 3) введение кортикостероидов; 4) введение гепарина, борьба с ацидозом; 5) массивная антибиотикотерапия; 6) ликвидация очага инфекции (матка и придатки). Послеродовой сепсис — максимальная степень распространения в орга¬низме инфекции, характеризующаяся токсемией микробного и тканевого про¬исхождения. Различают две формы послеродового сепсиса: без метастазов — септице¬мию, с метастазами - септикопиемию. Клиническая картина сепсиса характеризуется крайне тяжелым общим состоянием больной. Температурная кривая носит гектический характер. Пульс резко учащен. Отмечаются потрясающие ознобы. Кожные покровы землистого оттенка. Выраженное обезвоживание. Отмечается увеличение селезенки. Живот несколько вздут. Могут быть поносы токсического происхождения. Диагноз сепсиса может быть поставлен на основании обнаружения микробов в крови при бактериологическом исследовании. Септикопиемия характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, при этом наблюдается соответствующие симпто¬мы со стороны пораженных органов. Септикопиемия чаще всего развивается как последующий этап септицемии. 66 Летальность при наличии септического процесса до настоящего времени остается высокой. Принципы лечения послеродового сепсиса соответствуют принципам лечения бактериального шока. Послеродовые маститы. Послеродовой (лактационный) мастит - воспале¬ние молочной железы, связанное с внедрением различных возбудителей. Вход¬ные ворота чаще всего — трещины сосков. По клиническому течению выделяют серозные, инфильтративные и гнойные (инфильтративно-гнойные, абсцедирующие, флегмонозные и гангре¬нозные) маститы. Клиника серозного и инфильтративного маститов характеризуется вне-запным подъемом температуры до 38-40°, иногда с ознобом. Появляется общая слабость, головная боль, боль в молочной железе. При пальпации в одной из долек обнаруживается уплотнение с гиперемией кожи в данной области. При развитии инфильтративного мастита определяется ограниченный, плотный, болезненный инфильтрат. Клиническая картина гнойного мастита характеризуется повышением температуры с большими размахами, ознобами. Общее состоя¬ние значительно ухудшено. Молочная железа увеличена, кожа гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Пальпируется инфильтрат с четкими границами, оп¬ределяется флюктуация. Могут увеличиться регионарные лимфоузлы. Флегмонозный мастит представляет собой слияние нескольких очагов на-гноения в одной молочной железе. Общие принципы лечения маститов вклю¬чают: антибактериальное лечение, дезинтоксикационную терапию, симптома-шческие средства, местную терапию. При гнойном мастите лечение хирурги¬ческое. Вскрытие гнойников производится радиальными разрезами с после¬дующим дренированием в сочетании с антибактериальным лечением. При тя¬желом течении мастита возникает необходимость в подавлении лактации, для че! о применяется бромокриптин, бромэргон, достинекс. Плодоразрушающие операции Плодоразрушающими операциями называются такие операции, при по¬мощи которых производится уменьшение частей плода до величины, создаю¬щей возможность для его прохождения через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции делятся на три группы: 1. Операции, уменьшающие объем плода. При выполнении этих опера¬ций те или иные полости тела освобождаются от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляется вещество мозга, при экзентрации - органы брюш¬ной или грудной полости. 2. Операции расчленения плода для извлечения его по частям. К этой I руппу операций относятся декапитация, спондилотомия и экзартикуляция. 3. Операции, уменьшающие объем тела за счет максимального увеличе¬ния подвижности между отдельными частями тела плода: клейдотомия или пе¬релом ключицы тупым путем, пункция черепа при гидроцефалии, переломы костей конечностей. Наиболее частая операция — краниотомия, так как плод в 96% случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать 67 на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразру-шающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию. Показания ко всем плодоразрушающим операциям следующие: 1. Наличие мертвого или нежизнеспособного плода-урода при угрозе ро¬дового травматизма у матери (клинически или анатомически узкий таз, сла¬бость родовой деятельности, ведущая к чрезмерному затягиванию родов, разги-бательные предлежания головки и т.д.). 2. Общими условиями для плодоразрушающих операций являются: 3. Мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода). 4. Размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода. 5. Раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см. 6. Плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед опера¬цией. 7. Все шюдоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом. Краниотомия. Краниотомия — это наиболее распространенная операция, при помощи которой достигается уменьшение объема предлежащей или после¬дующей головки и производится ее извлечение в спавшемся состоянии. Краниотомия производится при наличии мертвого плода, при клинически или анатомически узком тазе, высокой ригидной промежности, рубцовых су¬жениях влагалища, разгибательных предлежаниях головки, опухолях влагали¬ща и матки. Краниотомия на живом плоде может производиться при точном ус¬тановлении диагноза врожденных уродств плода. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы или щипцы Мюзо, ножницы, ложка Фолькмана, кюретка, перфоратор (копьевидный — Бло или трепановидный — Феноменова), краниокласт Брауна. Для производства краниотомии, кроме соблюдения общих для всех пло¬доразрушающих операций условий, необходимо обеспечить надежную фикса¬цию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осущест¬вляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со сто¬роны передней брюшной стенки. Краниотомия состоит из трех этапов: 1. Перфорация головки. 2. Удаление головного мозга. 3. Краниоклазия. Перфорация головки состоит из следующих моментов: 1) введение зеркал во влагалище и обнажение головки; 2) захватывание кожи головки щипцами и ее фиксация; 3) собственно перфорация. 68 Перфорацию головки чаще производят под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода к входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркала. Головка захватывается двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо), кожа головки плода рассекается ножницами и несколько отслаивается от костей черепа. Под контролем зрения перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывается отверстие, которое потом расширяется. Место перфо¬рации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное) и обычно соответствует проводной точке. Реже перфорацию производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище. Операция эксцеребрации направлена на удаление мозгового вещества через перфорационное отверстие. Эксцеребрация чаще всего производится обыч¬ной кюреткой или специальными инструментами (эксцеребратор Агафонова, ложечка Феноменова). Краниоклазия — это операция извлечения головки после перфорации и эксцеребрации с помощью специального инструмента — краниокласта. Если такой необходимости нет, ограничиваются перфорацией и эксцеребрацией, после чего плод вскоре рождается сам. Операция состоит из трех моментов: 1. Введение и размещение ложек краниокласта. Первой вводят массив¬ную (сплошную) ложку под контролем руки в перфорационное отверстие. Так¬же под контролем руки вводят окончатую ложку, которая располагается на головке с наружной стороны. Предпочтительно накладывать ложки на кости ли¬цевого черепа, которые более прочно связаны между собой. 2. Замыкание ложек. После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта. 3. Извлечение головки. После пробной тракции производят извлечение головки, направление тракций при этом такое же, как при наложении акушер¬ских щипцов. Перфорация последующей головки производится после безуспешного применения ручного пособия и гибели плода в тазовом предлежании. Перфора¬ция последующей головки представляет большие трудности, чем предлежащей.Это связано с тем, что приходится проделывать отверстие через кость, а не через шов или родничок. Перед началом перфорации рекомендуется произвести рассечение кожи головки, что облегчает производство перфорации и уменьшает риск соскальзывания перфоратора. Декапитация. Декапитация — это плодоразрушающая операция, при которой производится отделение головки от туловища. Показание к декапитации запущенное поперечное положение плода. Декапитация производится при помощи специального инструмента — крючка Брауна. Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, под-водят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверх¬ности руки, находящейся в полости матки, затем крючок осторожно поворачи-вается и им захватывается шея плода. Резкими вращательными движениями осуществляется перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно подтягивается книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекаются тупоко- 69 нечными ножницами. Туловище плода извлекается потягиванием за выпавшую ручку. Затем выводится отделенная от туловища головка при надавливании снаружи на дно матки. При трудности извлечения ручными приемами головку перфорируют с последующей краниоклазией. Клейдотомия. Клейдотомия — это операция рассечения ключицы, на¬правленная на уменьшение окружности плечевого пояса. Клейдотомия произ¬водится для облегчения выведения плечевого пояса через тазовре кольцо при сужениях таза или больших размерах плода. Для произведения клейдотомии во влагалище вводят 4 пальца левой руки, определяют положение плечевого пояса и отношение его к тазу. Под контролем левой руки вводят тупые ножницы Феноменова и пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Обычно достаточно пересечения одной ключицы для умень¬шения окружности плечевого пояса и прохождения его через тазовое кольцо. Если плечики все же задерживаются, аналогичным способом пересекается и другая ключица. Спондилотомия. Операция, при которой рассекается позвоночный столб в грудной и поясничной области. Она редко имеет самостоятельное значение. Выполняется в тех случаях, когда декапитация не может быть выполнена или как предшествующий или последующий этап при эвисцерации (эвентрации). Производится при запущенном поперечном положении плода. В зеркалах обнажается предлежащая часть позвоночника, кожу захваты¬вают щипцами Мюзо. Рассекают кожу, затем позвоночный столб и после этого туловище расчленяют на две половины, которые последовательно извлекают. Если спондилотомию проводят после эвентрации, тогда через отверстие в брюшной полости или грудной клетке вводят крючок Брауна и позвоночный столб ломается как при декапитации. Мягкие ткани рассекают ножницами. Эвисцерация (эвентрация). Операция направлена на уменьшение объема туловища плода посредством извлечения разрушенных внутренних органов. Показание: мертвый плод при поперечном положении. Выполнение этой опе¬рации позволяет родоразрешить женщину в результате следующих манипуля¬ций: создание возможности извлечения плода по механизму сдвоенного туло¬вища; выполнение спондилотомии и разделение туловища на две половины; уменьшение объема туловища, что позволяет обхватить шейку плода и произ¬вести декапитацию. Техника операции: - вводится левая рука во влагалище и отыскивается место для перфора¬ции (грудная клетка или брюшная полость); - под контролем руки вводится перфоратор; - перфорация туловища в межреберном промежутке и расширение пер¬форационного отверстия. При необходимости рассекают одно или два ребра; - через перфорационное отверстие абортцангом извлекают разрушенные органы брюшной или грудной полости. С целью своевременной диагностики возможных осложнений рекоменду¬ется после каждой операции эмбриотомии производить ручное обследование полости матки и осмотр мягких родовых путей. 70 ЗАДАНИЯ для САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 1. Изучение литературы по теме занятия. 2. Сбор анамнеза у больной с послеродовым инфекционным заболевани¬ем. 3. На основании жалоб, клиники, лабораторных данных установить ди¬агноз послеродового инфекционного заболевания. 4. Составить план лечения больной с послеродовой инфекцией. 5. Исследование роженицы приемами Леопольда, определение положе¬ния плода, предложения, позиции. 6. Определение положения предлежащей части при влагалищном исследовании 7. Отработка на фантоме техники проведения плодоразрушающих операций Самоконтроль усвоенной темы Ситуационные задачи Задача1 Роды в срок, нормальные.. На 4-е сутки после родов появились трещины соска левой молочной железы. Назначено лечение. Трещины эпителизировались. и родильница с ребенком выписаны домой. На 16 сутки после родов ро¬дильница поступила и роддом с жалобами на резкие боли в левой молочной железе, высокую температуру (до 39°С), озноб. Молочная железа увеличена в размерах, определяется инфильтрат размером 6x4 см в верхне-наружном квадрате, в центре инфильтрата — флюктуация. Поставьте диагноз. Определите тактику врача. Задача 2. Роды в срок, в родах — гипотоническое кровотечение. Произведено руч¬ное обследование полости матки. Кровопотеря составила 500 мл, гемотрансфузия не проводилась. На 5-е сутки послеродового периода температура повысилась до 38°С. Пульс 106 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезненные. Живот мягкий, несколько болезненный в нижних отделах. Дно матки на 4 см ниже пупка. Лохии серозно-кровянистые, мутные, с запахом. Симптомов раздраже¬ния брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. Анализ крови: Еr3,1-10 /л, Нb 96 г/л, L — 11,5-109, формула со сдвигом влево, анизо- и пойкилоцитоз. Анализ мочи — без особенностей. Поставьте диагноз. Определите тактику вра¬ча. Задача 3. Первородящая, роды длятся 38 часов. Тазовое предлежание. Воды ото¬шли сутки назад. Сердцебиение плода не прослушивается. Эндометрит в родах. Плод родился до уровня затылка и дальнейшее его продвижение затруднено. Масса плода — более 4 кг. Раскрытие шейки матки полное. Поставьте диагноз. Определите тактику врача. 71 Задача 4 Первородящая, роды длятся 36 часов Стимуляция родовой деятельности малоэффективна. Таз нормальный. Воды излились 26 часов тому назад. Имеют¬ся гнойные выделения из влагалища. Сердцебиение плода не прослушивается. Раскрытие шейки матки 8 см. Головка большим сегментом во входе в малый таз. Определите тактику врача. ЛИТЕРАТУРА 1 Бодяжина В И, Жмакин К Н, Кирющенков А П Акушерство — М Медицина, 1986 2 Акушерство / Под ред В И Ельцова-Стрелкова —М Изд-воУДН, 1987 3 Малиновский М С Оперативное акушерство —М,1974 4 Серов В Н , Стрижаков А Н, Маркин С А Практическое акушерство — М Ме¬дицина, 1989 жүктеу/скачать 427 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|