Особенности анестезиологического пособия в детской онкологии, эндокринологической хирургии

ОСОБЕННОСТИ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В

ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ,

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Подготовил: Газизов Р.Э.

В  детской  онкохирургии  оперативные  вмешательства  носят  разнообразный

характер:  от  так  называемых  малых  операций  по  поводу  небольших,  поверхностно

расположенных  новообразований  до  крайне  травматичных  и  продолжительных

абдоминальных 

и 

торако-абдоминальных 

вмешательств 

с 

массивной

лимфодиссекцией.  В  последние  годы  выполняются  оперативные  вмешательства,

получившие  название  циторедуктивных,  задача  которых  -  удаление  максимально

большого  массива  опухолевых  узлов  с  целью  оптимизации  условий  для

последующей  XT.Тактика  анестезиологического  обеспечения  операций  у  детей  с

онкологической  патологией  во  многом  определяется  объемом  оперативного

вмешательства,  зависящего,  в  свою  очередь,  от  характера  опухолевого  поражения

— 

вида 

и 

локализации 

новообразования, 

стадии 

процесса, 

влияния

предшествующей  терапии  (XT,  ЛТ).  Не  меньшее  значение  для  исхода  оперативного

вмешательства  имеет  функциональное  состояние  органов  и  систем  организма

ребенка.Объем 

обследования 

в 

предоперационный 

период. 

Тщательное

обследование  больного  с  целью  выявления  отклонений  в  деятельности  жизненно

важных  органов,  включающее  сбор  анамнеза,  данные  осмотра,  лучевых,

радиоизотопных и лабораторных исследований.

Принципы  предоперационной  подготовки1.  Устранение  или  максимальная  коррекция  нарушения

водного  и  солевого  обмена,  КОС,  белково-энергетической  недостаточности  с  помощью  инфу-

зионно-трансфузионной  терапии  (ИТТ)  и  парентерального  питания.2.  Перед  экстренными

операциями  коррекция  нарушений,  связанных  с  основной  причиной,  проводится  в  крайне  сжатые

сроки  и  требует  максимального  восстановления  центральной  и  периферической  гемодинамики,

тканевой  перфузии  и  транспорта  кислорода.3.  Объем  и  состав  ИТТ  определяются  характером

патологии.  При  заболеваниях,  сопровождающихся  значительными  потерями  воды  и  солей

(кишечная  непроходимость,  перитонит,  кишечные  свищи),  необходима  инфузия  электролитных

изотонических  растворов  (см.  разд.  «Кристаллоиды»).4.  Трансфузия  эритроцитарной  массы

показана  при  выраженной  анемии  (не  менее  90  г/л),  необходима  гемотрансфузия.  При

гипоальбуминемии  (менее  30  г/л)  назначается  альбумин.  Свежезамороженная  плазма  в  качестве

плазмозаменителя  не  используется.  Она  применяется  строго  по  показаниям  при  нарушениях

гемостаза.5.  Коррекция  центральной  гемодинамики  основывается  на  объемном  возмещении

потерянной  жидкости  и  применении  (по  показаниям)  инотропных  средств  (/3-доза  допамина  3-3

мкг/кг/мин).  При  сосудистой  недостаточности  используют  допамин  в  а-дозе  (5-Ю  мкг/кг).  Вводят

глюкокортикоиды.  Общая  анестезия.  Современная  концепция  общей  анестезии  опирается

главным  образом  на  такие  понятия,  как  адекватность,  компонентность  и  безопасность.  Под

адекватностью  анестезии  понимается  не  только  ее  эффективность,  но  и  соответствие  характеру,

выраженности  и  длительности  операционной  травмы.  Основными  задачами  современной  общей

анестезии  являются  следующие:1)  торможение  психического  восприятия  (гипнотическое

состояние  или  глубокая  седация);2)  блокада  болевой  (афферентной)  импульсации  (анальгезия);3)

торможение  вегетативных  реакций  (гипорефлексия);4)  при  необходимости  —  выключение

двигательной активности (миоплегия).

Безопасность  анестезии  трактуется  как  использование  безопасных  для  пациента

методов 

и 

средств, 

применяемых 

в 

анестезиологии. 

Оценка 

безопасности

предстоящего 

оперативного 

вмешательства 

или 

диагностической 

процедуры

проводится 

на 

основе 

всестороннего 

анализа 

состояния 

больного, 

степени

подготовленности  к  оперативному  вмешательству,  оценке  тяжести  планируемого

вмешательства, 

готовности 

анестезиологической 

службы 

к 

возможным

осложнениям.Средства 

индукции 

и 

поддержания 

анестезии 

должны 

обладать

следующими  качествами:

■

  быстрота  наступления  эффекта;

■

  легкость  введения;

■

низкая  вязкость  раствора;

■

  безболезненность  при  введении;

■

  минимальное  влияние

на  кардиореспираторную  систему;

■

  отсутствие  других  побочных  явлений.Большой

вклад 

в 

развитие 

безопасности 

анестезии 

внесла 

разработка 

концепции

сбалансированной  анестезии,  предусматривающей  использование  лекарственных

средств  с  различной  точкой  приложения,  но  суммарно  обеспечивающей  адекватную

анестезиологическую 

защиту 

при 

различных 

оперативных 

вмешательствах:

транквилизаторы, 

нейролептики, 

анальгетики, 

миорелаксанты.Ингаляционная

анестезия 

у 

детей 

используется 

чаще, 

чем 

у 

взрослых. 

Применяется 

как

самостоятельный  метод  и  как  компонент  общей  сбалансированной  анестезии.  В

последние  десятилетия  в  связи  с  совершенствованием  наркозно-дыхательной

аппаратуры  и  мониторинга  все  шире  применяют  реверсивный  контур  по  системе  низко-

поточной анестезии (low flow anaesthesia и minimal flow anaesthesia) с общим газотоком

менее 1 л/мин.

В  настоящее  время  в  зарубежной  и  отечественной  литературе  широко  обсуждается  практика

применения  ингаляционных  анестетиков  разных  поколений,  таких  как  галотан  (флюотан,

фторотан,  наркотан),  энфлуран  (этран),  изофлуран  (форан,  аэрран),  севофлуран  (севоран),

десфлуран 

(супран), 

ксенон, 

закись 

азота. 

По 

силе 

анестетического 

потенциала

фторсодержащие  анестетики  могут  быть  ранжированы  в  соответствии  с  МАК  по  убывающей:

галотан,  изофлуран,  энфлуран/севофлуран  и  десфлуран.У  детей  севофлуран  (севоран,  ултан)

является анестетиком выбора для вводного наркоза. Индукция анестезии протекает быстро и

комфортно,  чему  способствуют  приятный  запах  и  отсутствие  раздражения  дыхательных

путей.  Время  индукции  значительно  короче,  чем  при  использовании  энфлюрана,  и  в  1,5-2

раза,  чем  галотана.  Также  быстро  и  комфортно  протекает  пробуждение  после  наркоза,  так

как  севофлуран  элиминируется  быстрее  галотана.По  силе  анальгетического  эффекта

севофлуран  считается  более  слабым  при  сравнении  с  галотаном  и  изофлураном.  Его

действие  на  гемодинамику  незначительно:  он  умеренно  понижает  АД,  сердечный  выброс  и

общее  периферическое  сопротивление.  Целесообразно  использовать  положительные

качества 

ингаляционных 

анестетиков 

при 

их 

сочетанном 

применении. 

Считается

рациональным 

проведение 

индукции 

анестезии 

галотаном 

или 

севофлураном, 

а

поддержание  анестезии  —  изофлураном.Закись  азота  (в  потоке  кислорода)  применяется  как

компонент общей анестезии, как правило, в комбинации с внутривенными анестетиками.

Динамичное  наблюдение  за  кардиореспираторными  показателями  во  время  общей  анестезии  —  одно

из обязательных условий, повышающих безопасность больного. При проведении вентиляции с высоким

газотоком (HFA) обязательными для мониторирования являются следующие показатели:1) парциальное

давление  кислорода  на  вдохе  (Fi02);  предусмотрено  на  современных  наркозных  аппаратах;2)

парциальное  давление  СО,  в  конечной  порции  выдыхаемой  газовой  смеси  (Pet  СОД.)При  проведении

вентиляции  с  низким  (LFA)  и  минимальным  (MFA)  газотоком  необходимы  данные  о  концентрации

галогеносодержащих  анестетиков  на  выдохе  (Сexаn).Неингаляционная  общая  анестезия.  Для

поддержания  анестезии  современными  средствами  внутривенной  анестезии  важными  условиями

являются:

■

  возможность  использования  препарата  в  режиме  титрования;

■

  применение  в  виде

болюсов  и  продолжительной  инфузии;

■

  быстрое  и  полное  восстановление  пациента  после

анестезии.Гипнотики и седативные средства реализуют выключение или депрессию сознания пациента.

В  качестве  гипнотиков  в  настоящее  время  в  анестезиологии  используются  препараты  различных

фармакологических  групп:  барбитураты,  кетамин,  пропофол,  бензодиазепины.В  современной

анестезиологии барбитураты используются все реже, однако остаются препаратами резерва.Тиопентал-

натрий с целью индукции анестезии применяют внутривенно в дозе 4-6 мг/кг, у детей в возрасте до года

—  5-8  мг/кг.  Потеря  сознания  наступает  через  20-30  с  и  продолжается  3-5  мин.  Если  требуются

поддерживающие  дозы,  они  составляют  0,5-2  мг/кг.  У  детей  чаще  используют  1  %  раствор  тиопентал-

натрия.Гексенал  по  своим  свойствам  мало  отличается  от  тиопентала.  Детям  его  вводят  внутривенно  в

виде 1 % раствора в дозах, аналогичных тиопенталу.

Кетамин 

(кеталар, 

кетанест, 

калипсол) 

— 

дериват 

фенциклидина; 

обладает

наркотическими  и  анальгетическими  свойствами.  При  его  введении  сохраняются

гортанный,  глоточный  и  кашлевой  рефлексы.  У  детей  используется  широко  как  для

индукции,  так  и  для  поддержания  анестезии  (табл.  7.1).  Введение  кетамина

сопровождается  стимуляцией  гемодинамики  —  повышение  АД  и  частоты  сердечных

сокращений  на  20-30%.  Кетамин  обладает  бронходи-  лятирующим  эффектом,  что  связано

с  его  Д-адренергической  активностью.  Удобен  для  индукции  в  виде  внутримышечных

инъекций;  можно  вводить  сублингвально  и  интраназально,  а  также  per  os  в  сиропе.  Из

побочных  эффектов  наиболее  грозным  является  респираторная  депрессия,  развитие

которой  возможно  при  быстром  болюсном  введении  препарата.  Введение  кетамина

может  сопровождаться  спонтанными  движениями,  увеличением  внутричерепного  и

внутриглазного  давления.  Во  избежание  побочных  явлений  перед  введением  кетамина

вводят  препараты  бензодиазе-  пинового  ряда  (диазепам,  мидазолам).Кетамин,  как

препарат  для  мононаркоза,  может  использоваться  при  проведении  болезненных

манипуляций,  катетеризации  центральной  вены  и  перевязках,  малых  хирургических

вмешательствах.  К  противопоказаниям  к  применению  кетамина  относят  патологию  ЦНС,

связанную  с  внутричерепной  гипертензией,  артериальную  гипертензию,  эпилепсию,

психические заболевания, гиперфункцию щитовидной железы.

Пропофол  (диприван,  пропофоллипуро)  —  короткодействующий  гипнотик,  вызывающий  в

течение  30-40  с  потерю  сознания  (у  взрослых  в  дозе  2  мг/кг  продолжительность  около  4

мин)  с  последующим  быстрым  восстановлением.  При  индукции  анестезии  у  детей

дозировки  пропофола  значительно  выше,  чем  у  взрослых  (рекомендуемая  доза  для

взрослых составляет 2-2,5 мг/кг, для детей младшего возраста — 4-5 мг/кг). Отличительной

чертой  пропофола  является  быстрое  восстановление  сознания  после  окончания  его

введения.  Пропофол  подавляет  гортанно-глоточные  рефлексы,  что  позволяет  успешно

использовать  введение  ларингеальной  маски.  Снижает  ВЧД,  давление  спинномозговой

жидкости, 

обладает 

противорвотным 

действием, 

не 

вызывает 

освобождение

гистамина.Пропофол  является  наиболее  приемлемым  гипнотиком  для  проведения  так

называемой  тотальной  внутривенной  анестезии,  так  как  позволяет  постоянно  титровать

уровень  анестезии  и  хорошо  сочетается  с  опиатами,  кетамином,  мидазоламом  и  другими

препаратами.При 

быстром 

введении 

пропофол 

вызывает 

депрессию 

дыхания,

дозозависимую  артериальную  гипотонию.В  препарате  пропофол-липуро  в  отличие  от

других  пропофолов  в  качестве  системы  доставки  лекарственного  вещества  использована

жировая  эмульсия  МСТ/ЛСТ.  Благодаря  этому  его  водная  составляющая  содержит

существенно  меньшую  концентрацию  активного  вещества  (свободного  пропофола),

обусловливающего  болевой  синдром  во  время  введения.  Это  приводит  к  значительному

снижению  боли  во  время  инъекции  при  сохранении  эффективности  препарата.  Эти

преимущества  подтверждены  в  педиатрии  рандомизированными  исследованиями  (уровень

В),  вследствие  чего  у  пациентов  детского  возраста  в  Германии  пропофоллипуро  является

препаратом выбора благодаря отличной переносимости и высокой безопасности.