1. Поставьте диагноз и обоснуйте
Эталон ответа к задаче № 4
жүктеу/скачать 37,94 Kb.
|
задачи
| Эталон ответа к задаче № 4.
1. С диагнозом участкового врача не согласен. 2. Диагноз: иммунная тромбоцитопения (ИТП). 3. В постановке диагноза могут помочь эпителиальные пробы жгута, манжеточная, щипка. 4. ВВИГ 800 мг - 1гр/кг-1-2 дня в/в кап, метилпреднизолон 30 мг/кг в/в кап 4-7 дней, постановка синус-катетера в левый носовой ход 5. При наличии увеличения л/узлов, печени, селезѐнки. 1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Геморрагическая экзантема – тип кровоточивости петехиально-экхимозный 2. Пробы на резистентность сосудов, длительность кровотечения по Дьюку, время свёртывания по Ли-Уайту, тромбоэластограмма, миелограмма 3. Внутривенные иммуноглобулины 800 мг - 1гр/кг-1-2 дня в/в кап, метилпреднизолон 30 мг/кг в/в кап 4-7 дней, постановка синус-катетера в левый носовой ход Ангиопротекторы: 12,5% раствор дицинона (этамзилата) по 1,0-2,0 мл 2-4 раза в сутки в/в, в/м либо по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь; 0,025% раствор адроксона по 1,0-2,0 мл 2-4 раза в сутки в/м. Ингибиторы фибринолиза: препараты аминокапроновой кислоты: эпсилон-аминокапроновая кислота (ε-АКК) в дозе 0,2 г/кг/сутки перорально 3-4 раза в сутки либо в/в, при продолжающемся кровотечении повторить в/в введение через 4 часа; после остановки кровотечения перейти на прием препарата внутрь в дозе 50-100 мг/кг в сут. при носовом кровотечении в носовые ходы закапывают в каждую ноздрю каждые 3-5 минут по 3-5 капель раствора (20 мг тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора ε-АКК и добавляют 2 мл 0,025% раствора адроксона). Можно чередовать закапывание этого раствора и сосудосуживающих препаратов (1% раствор эфедрина, адреналин в разведении 1:10000). Допускается чередование тампонады переднего носового хода тампонами с указанной выше гемостатической смесью и тампонами с 1-5% раствором феракрила, гемостатической губкой, фибриновой пленкой. Диспансеризация включает осмотры педиатром и гематологом на первом году наблюдения 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца до 2 лет, далее 1 раз в 6 месяцев. Методы обследования: анализ крови с подсчетом тромбоцитов, времени кровотечения 1 раз в месяц, по показаниям чаще, другие исследования по показаниям. Противорецидивные мероприятия проводятся постоянно, включают щадящий режим, диету, витаминные курсы, санацию очагов хронической инфекции, профилактику интеркуррентных заболеваний. Освобождение от занятий физкультурой на 1 месяц после выздоровления, далее постоянно подготовительная группа. Инвалидность при хронической тромбоцитопенической пурпуре при непрерывно рецидивирующем течении с тяжелыми геморрагическими кризами сроком до достижения 18 лет. Диспансеризация 5 лет после последнего криза при условии стойкой гематологической ремиссии. Девочка Р., 3 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на бледность и желтушность кожных покровов, вялость, повышение температуры до 37,5°С. Из анамнеза известно, что девочка родилась от 2 беременности, протекавшей с токсикозом во 2 половине. При рождении отмечалась выраженная желтушность кожных покровов, проводилось заменное переливание крови. Эпизоды незначительной желтушности кожных покровов регистрировались в возрасте 1 года, 2,5 лет, но к врачу не обращались. Ухудшение состояния 2 дня назад, когда повысилась температура до 38°С, девочка пожелтела. Из генеалогического анамнеза известно, что у матери периодически желтеют склеры, у бабушки по материнской линии в возрасте 10 лет выполнена спленэктомия. При объективном исследовании: состояние ребенка тяжелое. Девочка адинамична, сонлива. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает внимание высокая степень стигматизации (>7), в том числе: башенный череп, готическое небо, седловидная переносица, гипертелоризм сосков, сандалевидная щель, аномальное прорезывание зубов, синдактилия. Тоны сердца учащены, ЧСС – 140 уд/мин, выслушивается систолический шум на верхушке и в V точке, экстракардиально не проводится. Живот мягкий, пальпация безболезненна. Печень +1 см, селезенка + 5 см ниже края реберной дуги, плотно-эластической консистенции. Стул, моча интенсивно окрашены. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения и последующего диспансерного наблюдения. 1. Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара. Гемолитический криз. 2. Клинический анализ крови (сфероциты, уменьшение размеров), биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, холестерин), тест с флюоресцентным красителем эозин-5-малеимид, осмотическая резистентность эритроцитов до и после инкубации, иммуноферментный анализ . 3. После 5 лет - спленэктомия. Приём фолиевой кислоты 2,5 – 5 мг/сут. Постельный режим. Оксигенотерапия. Диета №5. Во время гемолитического криза целью лечения является ликвидация анемии, гипоксии и гипербилирубинемии. В случае тяжёлого гемолитического криза показано переливание крови, а именно, эритроцитарной массы. Заместительная гемотрансфузия по жизненным показаниям в дозе 8–10 мг/кг, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистые препараты по показаниям. При тяжелом течении кризов проводится профилактика ДВСсиндрома: гепарин в дозе 25 ед/кг в час путем непрерывной инфузии; курантил в дозе 4–6 мг/кг/сут.; по показаниям при снижении уровня антитромбина — свежезамороженная плазма 10 мл/кг массы больного. Диспансеризация в периоде ремиссии включает осмотры педиатра 1 раз в месяц, гематолога 2 раза в год, другими специалистами по показаниям. Методы исследования: анализы крови с подсчетом ретикулоцитов, микросфероцитов 1 раз в месяц, биохимическое исследование крови (билирубин, трансаминазы) 1 раз в 3 месяца, другие исследования по показаниям. Противорецидивные мероприятия проводятся постоянно и включают щадящий режим, сбалансированное питание, курсы витаминов, санацию очагов хронической инфекции. Занятия физкультурой и физическим трудом противопоказаны. Освобождение от переводных и выпускных экзаменов на 9 месяцев после обострения. Инвалидность оформляется при анемических кризах чаще 1 раза в год со снижением гемоглобина < 100 г/л на срок от 2 до 5 лет. С диспансерного учета дети не снимаются, при анемии Минковского- Шоффара дети могут быть сняты с учета через 4 года после спленэктомии при отсутствии рецидивов. Девочка Л., 13 лет, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов. Из анамнеза известно, что 1 месяц назад у ребенка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Участковым педиатром поставлен диагноз: шейный лимфаденит. Больная получала антибактериальную терапию без эффекта, затем получила курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических узлов, самочувствие ребенка ухудшилось. Периодически отмечаются подъемы температуры до 38,5°С, сопровождающиеся ознобом, ребенка беспокоят проливные ночные поты, появился кашель, боли за грудиной, ребенок похудел. При осмотре обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0x7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером 1,0-1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Проведенное клинико-инструментальное обследование позволило диагностировать лимфогранулематоз, II стадия, смешанно - клеточный вариант. Взят на диспансерный учет участковым педиатром. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения и последующего диспансерного наблюдения. 1. Лимфогранулематоз, стадия 2В. 2. Общий анализ мочи, общий анализ крови, рентгенограмма органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ периферических лимфоузлов, миелограмма, иохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, глюкоза, электролиты, гамма-глобулин и альфа- 2-глобулин), определение группы крови и резус-фактора, коагулограмма, иммуноглобулины A, G, M, вирусологическое исследование: определение антител к варицелла-зостер, ЭБВ, ЦМВ, ВИЧ, вирусу простого герпеса, токсоплазмозу, гепатиту A, B, C (HCV-PCR), трепанобиопсия подвздошной кости из 1-2 точек, компьютерная томография с контрастным усилением грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза, ЭКГ, ЭхоКГ. 3. Проводится 4 цикла полихимиотерапии – 2 цикла ОППА (описаны выше) и 2 цикла ЦОПП: циклофосфан - 600 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 день лечения, онковин - 1,5 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 15 день лечения, преднизолон - 40 мг/м2 внутрь ежедн. (1-15 день), натулан - 100 мг/м2 внутрь ежедн. (1-15 день). Продолжительность каждого цикла ЦОПП составляет 15 дней, интервал между циклами – 2 недели. Полихимотерапия сочетается с локальной лучевой терапией в дозе 30 Гр. Диспансерное наблюдение - в онкологическом центре или у гематолога и течение лет после достижения полной ремиссии. Кратность клиниколабораторного контроля зависит от срока наблюдения. При подозрении на обострение срочная госпитализация. Обращают внимание на общее состояние, температуру, размеры лимфоузлов, печени, селезенки, показатели периферической крови, В периоде ремиссии анализ крови 1 раз в месяц, рентгенограмма грудной клетки 2 раза в год. После облучения области шеи показано исследование концентрации Т3, Т4, ТТГ на 1-2 -м году наблюдаются каждые 6 мес., затем - ежегодно; юношам 16-13 лет и девочкам старше 15 -ти летнего возраста при аменорее показало исследование концентрации половых гормонов. Необходима социальная адаптация больного. В детскую поликлинику обратилась мать 1,5-годовалого ребенка. Примерно час назад, во время плача у него появился затрудненный вдох, далее прекратилось дыхание, ребенок «посинел», наступила потеря сознания. Через несколько секунд появился шумный вздох, напоминающий «петушиный крик», дыхание восстановилось. При осмотре аналогичный приступ повторился. Из анамнеза Вы выяснили, что ребенок родился недоношенным, с месяца – на искусственном вскармливании, получал в основном коровье молоко. Начал сидеть с 8-ми месяцев, ходить с 1 года 4 мес., зубы прорезались в 12 месяцев. У малыша выражены теменные и лобные бугры, отмечается О-образное искривление нижних конечностей. 1. Поставьте диагноз 2. Составьте алгоритм действий. 1. Спазмофилия, явная форма - Ларингоспазм. Рахит II, подострое течение, период разгара. 2. Обеспечить ребёнку доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду; снять ларингоспазм ребёнку рефлекторно: лицо и тело ребёнка обрызгать холодной водой; при отсутствии эффекта нажать шпателем на корень языка до появления рвотного рефлекса, попробовать ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания; Диазепам не показан для купирования ларингоспазма, так как состояние связано с гипокальциемией; ввести внутривенно струйно раствор Глюконата Кальция 10% 1,0-2,0 мл, разведённый в 2 раза 20% раствором Декстрозы, под контролем пульса; госпитализировать. жүктеу/скачать 37,94 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|