1. Поставьте диагноз и обоснуйте
жүктеу/скачать 37,94 Kb.
|
задачи
| Девочка 9 лет (маса тела - 28кг) обратилась к участковому педиатру по поводу болей в поясничной области, частых мочеиспусканий. Из анамнеза – перенесла ветряную оспу, краснуху, частые ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощен. Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, слабость, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39 0С. Катаральных симптомов не было. На протяжении последующих 4-х дней продолжалась лихорадка, отмечалась поллакиурия, моча была мутная. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожа бледная, отеков нет, температура 38 0 С. Тоны сердца приглушены, учащены. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненная. Наблюдается учащение мочеиспусканий. Общий анализ крови: Нв- 120г/л, лейкоциты-10,5 Г/л, п-10%, с-60%, л-22%, м-8%, СОЭ-25мм/час. Общий анализ мочи: реакция нейтральная, белок- 0,099г/л, лейкоциты покрывают все поле зрения, эритроциты-1 в п/з, бактерий-много. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения и последующего диспансерного наблюденияребенка. 1. Пиелонефрит, активная фаза, острое течение. Диагноз выставлен на основании: жалоб на боли в поясничной области, учащение мочеиспускания; заболеванию предшествовало переохлаждение; начало заболевания сопровождалось болью в животе и поясничной области; отмечалась поллакиурия, моча была мутная; положительного симптома Пастернацкого с обеих сторон; болезненности почки при пальпации; лейкоцитоз в общем анализе крови и общем анализе мочи, повышенной СОЭ, наличие бактерий в анализе мочи. 2. Бак. посев мочи на флору, УЗИ почек, биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, электролиты), определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (проба Реберга), анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, анализ мочи на суточный белок. После стихания процесса: экскреторная урография и микционная цистоуретрография. 3. Госпитализация, постельный режим; стол № 5, обильное питьё. Антибиотикотерапия длительностью 10-14 дней препараты выбора - защищѐнные пенициллины (Амоксициллин+Клавулоновая кислота – 60-90 мг/кг/сут.) внутрь, при непереносимости – цефалоспорины II-III поколения; пробиотики (по показаниям). После стихания процесса (с 11 дня терапии): уросептики (Фурагин, Фурамаг), 4 недели; витамин В6, Магне В6. Продолжительность диспансерного наблюдения за ребёнком, перенесшим острый пиелонефрит - 5 лет. Кратность наблюдения врача-педиатра участкового - 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение 6 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев; врача-нефролога - 1 раз в 12 месяцев, и по показаниям; врача-стоматолога детского и врача-оториноларинголога - 2 раза в год. Анализы мочи - 1 раз в 10 дней 3 месяца, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца и при интеркурентных заболеваниях; посевы на флору - при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и/или немотивированном подъёме температуры без катаральных явлений; анализы по Нечипоренко - перед каждым осмотром врачом-педиатром участковым; биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) - 1 раз в 6 мес.; проба по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина - 1 раз в год; УЗИ почек и мочевого пузыря - 1 раз в год. Девочка 8 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание. Анамнез заболевания. Настоящее заболевание появилось 5 дней назад, когда отмечалось повышение температуры до 38,70 С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена хирургом – патологии не обнаружено. Из анамнеза жизни известно, что девочка от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первой и во второй половине, частыми ОРЗ, железодефицитной анемией во второй половине. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Роды без осложнений. Период новорожденности протекал без особенностей. На 1-м году жизни девочка перенесла инфекцию мочевыводящих путей. Нервно-психическое и физическое развитие соответствовало возрасту. После года болела ОРЗ 5-6 раз в год, инфекцией мочевыводящих путей в возрасте 2,5 лет и 4-х лет. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы чистые бледные, «румянец» на щеках. Слизистые оболочки сухие. Температура 38,50С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 28 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 118 ударов в 1 минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Печень +1 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, болезненное. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения и последующего диспансерного наблюдения ребенка. 1. Инфекция мочевых путей без установленной локализации (предположительно, острый пиелонефрит). 2. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам до начала антибактериальной терапии для коррекции назначений по результатам выявленной чувствительности, для уточнения сохранности функции почек и бактериального воспаления – биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, калий, кальций, КОС, СРБ, ПКТ; биохимическое исследование мочи: оксалаты, нитраты, титруемые кислоты мочи; анализ мочи по Зимницкому. УЗИ почек и мочевого пузыря. 3. Госпитализация, постельный режим; стол № 5, обильное питьё. Амоксициллин + Клавулановая кислота 60 мг/кг/сут, длительность 14 дней. После получения результата посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам провести коррекцию терапии (при необходимости). Продолжительность диспансерного наблюдения за ребёнком, перенесшим острый пиелонефрит - 5 лет. Кратность наблюдения врача-педиатра участкового - 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение 6 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев; врача-нефролога - 1 раз в 12 месяцев, и по показаниям; врача-стоматолога детского и врача-оториноларинголога - 2 раза в год. Анализы мочи - 1 раз в 10 дней 3 месяца, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца и при интеркурентных заболеваниях; посевы на флору - при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и/или немотивированном подъёме температуры без катаральных явлений; анализы по Нечипоренко - перед каждым осмотром врачом-педиатром участковым; биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) - 1 раз в 6 мес.; проба по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина - 1 раз в год; УЗИ почек и мочевого пузыря - 1 раз в год. Девочка 8 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи. Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на 3 вакцинацию АКДС - аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит. В возрасте 6 лет девочка перенесла ОРВИ, после чего в анализах мочи появился белок и эритроциты. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически отмечалась макрогематурия. Лечилась неоднократно в районной больнице. Объективно: состояние тяжелое.АД 140/100 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, единичные пятнистые геморрагии на конечностях. Умеренная отечность лица, голеней, стоп. Границы сердца: левая – на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье, правая на 1 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 82 уд/мин., на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см. Диурез 500-600 мл/сут, моча цвета «мясных помоев». Общий анализ мочи: количество - 50 мл, мутная, цвет - бурый, относительная плотность – 1010, белок -0,9 г/л, эпителий - 2-3 в п/з, лейкоциты – 8-10 в п/з, эритроциты - измененные сплошь все поля зрения, зернистые цилиндры - 10-12 в п/з. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте.
1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма. 2. Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС) 1 раз в 12-14 дней. Определение селективности протеинурии. Посев мочи на флору. Иммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция СЗ, ЦИК). Коагулограмма. ЭКГ. 3. Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7). Режим постельный не менее 2 недель. Жидкость - по диурезу. Антибиотики - пенициллин в/м 75000 МЕ/кг в сутки вводят каждые 8 часов курс 2- 4 недели. Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата. Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема). При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м2 S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия: глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки). Немедикаментозная терапия: а) Фитотерапия - курсами по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год: - травы с мочегонным и противовоспалительным действием (корень шиповника, лист черной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, брусники, подорожника, полевого хвоща, плоды и листья лесной земляники); - при гематурии - травы с кровоостанавливающимэффектом (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка). б) ЛФК. 5. При интеркуррентных заболеваниях - симптоматическая терапия + контроль анализов мочи в начале заболевания, по выздоровлению и через 2-3 месяца после выздоровления. 6. Санация очагов хронической инфекции. 7. Неспецифическая профилактика ОРВИ в периоды повышенной заболеваемости (бактериальные лизаты, иммуномодуляторы, иммуностимуляторы). 1. Освобождение от занятий физкультурой на 6 месяцев, далее - ЛФК, специальная группа. Диспансерное наблюдение: Диспансеризация – срок наблюдения 5 лет, частота осмотра специалистов - педиатр первые 3 месяца 2 раза в месяц, с 3 до 12 мес 1 раз в месяц; затем 1 раз в 2-3 мес. Нефролог – 1-й год 1 раз в 3 мес, затем 1-2 раза в год. Стоматолог - 1 раз в 6 мес., отоларинголог – 1-2 раза в год. Симптомы, которые требуют внимания – общее состояние, величина АД, диурез, отеки; мочевой синдром (лейкоциты, эритроциты, белок); состояние функции почек (клиренс эндогенного креатинина, проба Зимницкого); изменения в анализах крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ); нарушение минерального обмена (гипогликемия, гипокальциемия). Дополнительные методы исследования – анализ мочи: первые 6 месяцев – 1 раз в 15 дней, затем 1 раз в месяц; количественные анализы мочи (Амбурже или Нечипоренко) – 1 раз в 3 мес. Суточная моча на белок 1 раз в мес., при ремиссии 1 р в 6 мес. Клинический анализ крови1 раз в год. Проба Зимницкого – 1 раз в 6 мес. Посев мочи 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. Исследование функции почек – 1 раз в год. Критерии эффективности диспансерного наблюдения – снятие с учета через 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии после обследования в условиях нефрологического стационара. На прием к аллергологу участковым врачом был направлен мальчик в возрасте 2 лет с подозрением на отек Квинке. При осмотре выявлены отеки лица, ног, мошонки. Мама ребенка точную давность отеков указать не может, объясняет, что замечала «припухлость», но связывала с хорошим аппетитом и «упитанностью» сына. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистая ротоглотки без гиперемии. Над легкими дыхание пуэрильное, проводится по всем полям. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 4 см из-под реберного края. Мочится около 4 раз в день, моча светлая. В о.а.мочи выявлено: V=70 мл, цвет с/ж., белок 7 г/л, эритр. ед-но. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте. 2. Составьте план обследования. 3. Составьте план лечения и последующего диспансерного наблюдения ребенка. жүктеу/скачать 37,94 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|