Анестезиология
Гипотоническая дегидратация
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
Гипотоническая дегидратация характеризуется дефици том воды и электролитов с падением осмотического давле ния плазмы (гипоосмоляльный синдром). Клетки пересыщены водой! Причины: • потеря солей; • полиурическая стадия ОПН; • диуретики; • слабительные; • осмотический диурез при сахарном диабете; • возмещение потерь жидкости растворами глюкозы.
• жажды нет; • падение АД; • снижение тургора кожи; • снижение ОЦК; • олигурия; • тошнота, рвота; • Na плазмы снижен; • осмотическое давление снижено (!).
• необходимо рассчитать дефицит Na пл.; • дефицит Na (мэкв/л) = [142 (мэкв/л) – Na пл. (мэкв/л)] × × MТ × 0,1; Анестезиология и интенсивная терапия 104
• Na вводят в виде 5,8% раствора хлористого натрия (1 мл = 1 мэкв), необходимое количество которого, со ответствующее установленному дефициту, разводят для получения изотонического (0,9%) раствора. Гипертоническая гипергидратация Гипертоническая гипергидратация характеризуется из бытком воды и электролитов. Клетки обезвоживаются!
• энтеральное введение гипертонических растворов; • парентеральное введение гипертонических растворов при нарушении функции почек. Симптоматика (складывается из внеклеточной гипергид ратации и внутриклеточной дегидратации): • отек легких; • повышение ЦВД; • жажда; • пирексия. Терапия: • солевых растворов не вводить (!); • до нормализации осмоляльности плазмы — инфузия растворов глюкозы; • салуретики; • ограничение NaCl. Изотоническая гипергидратация Изотоническая гипергидратация характеризуется избыт ком воды. Осмоляльность плазмы — норма! Причины: • чрезмерное введение солевых растворов при нарушении функции почек; • цирроз печени; • сердечная недостаточность; • нарушение функции почек. Симптоматика: • образование отеков: — отеки нижних конечностей; — отек легких; — асцит.
2. Клиническая физиология 105
Терапия: • лечение основного заболевания; • диуретики; • компенсация белкового дефицита. Гипотоническая гипергидратация Гипотоническая гипергидратация («отравление водой») характеризуется избытком воды на фоне гипоосмоляльного синдрома.
• ятрогенная — избыточное введение бессолевых растворов; • повышение активности алкогольдегидрогеназ (АДГ).
• отек мозга; • диарея; • отеки;
• снижение концентрации Na плазмы. Терапия: • устранить гипергидратацию — осмодиуретики; • раствор NaCl в/в до повышения его концентрации в плаз ме до 130 мэкв/л; • гемодиализ.
Индекс массы тела >19 17—19
16—16,9 < 16 Общий белок 67—83 60—66
50—59 < 50 Альбумин
> 35 30—35
25—29 < 25 Преальбумин > 160 140—160
110—140 < 110 Лимфоциты > 1800 1800—1500 1500—900 < 900 Анестезиология и интенсивная терапия 106
Примерный расчет потребности в энергии и белке Нормальные потребности взрослого Потребности взрослого в водорастворимых витаминах Степень катаболизма Примеры Энергия (ккал/кг) Белок/АК (г/кг) Нет гиперкатабо лизма Малая хирургия 25—35 0,8—1,2
Умеренный гиперкатаболизм Большая хирургия, перито нит, сепсис, черепно мозго вая травма, политравма 30—40
1,2—1,5 Выраженный гиперкатаболизм Тяжелые ожоги, панкпео некроз, тяжелый сепсис 35—45
и более 1,5—2
Энергия 25—35 ккал/кг Вода 20—40 мл/кг Натрий 0,5—1,5 ммоль/кг Калий 0,3—1,0 ммоль/кг Фосфор 0,7—1,0 ммоль/кг Магний 0,1—0,3 ммоль/кг Кальций 0,3—0,5 ммоль/кг Витамины Энтерально Парентерально Тиамин
1,2 мг 3 мг
Рибофлавин 1,3 мг
3,6 мг Ниацин
16 мг 40 мг
Фолиевая кислота 0,4 мг
0,4 мг Пантотеновая кислота 5 мг 15 мг
Витамин В 6 1,7 мг 4 мг Витамин В 12 2,4 мкг
5 мкг Биотин
30 мкг 60 мкг
Аскорбиновая кислота 90 мкг
100 мг 2. Клиническая физиология 107
Потребности взрослого в жирорастворимых витаминах Потребности взрослого в микроэлементах Макронутриенты (для взрослых) Витамины Энтерально Парентерально Витамин А 0,9 мг 1 мг
Витамин D 15 мкг
5 мкг Витамин Е 15 мг 10 мг
Витамин К 120 мкг
1 мг Микроэлементы Энтерально Парентерально Селен
55 мкг 20—60 мкг Цинк 1 мг
2,5—5 мкг Хром
30 мкг 10—15 мкг Медь 0,9 мг
0,3—0,5 мг Марганец
2,3 мг 60—100 мкг Фтор 4 мг
Определены неточно
Йод 150 мкг
Молибден 45 мкг
Железо 18 мкг
Макро' нутри' енты Энергоценность % от общей энер' гии ДК Макси' мальная доза Максималь' ная скорость введения Белок
4 ккал/г = 16,7 кДж 15—20
0,8 2 г/кг/сут 0,1 г/кг/ч Глюкоза
4,1 ккал/г = 17,1 кДж 40—60
1,0 5 г/кг/сут 0,5 г/кг/ч Жиры
9 ккал/г = 37,6 кДж 30—50
0,7 1,8—2 г/кг/сут 0,1—0,15 г/кг/ч Глутамин — — — 0,3 г/кг/сут АК—0,1 г/кг/ч
Анестезиология и интенсивная терапия 108
Эквиваленты (электролиты) Пересчет для наиболее важных веществ Оценка энергетических потребностей Оценка энергетических потребностей у критического больного может осуществляться расчетными способами или с помощью непрямой калориметрии. Наиболее просто оценить начальную энергетическую потребность у крити ческого больного как 25—35 небелковых килокалорий на кг в день. Существуют и более сложные формулы, такие как уравнение Харриса—Бенедикта, включающее в себя рост, вес, возраст и пол больного с добавлением так называемого стрессорного фактора. 1 ммоль натрия = 23 мг 1 ммоль калия = 39,1 мг 1 ммоль кальция = 40 мг 1 ммоль магния = 24,4 мг 1 ммоль хлорида = 35,5 мг 1 ммоль бикарбоната = 61 мг 1 г натрия =43,5 ммоль 1 г калия = 25,6 ммоль 1 г кальция = 24,9 ммоль 1 г магния =41 ммоль 1 г хлорида = 28,2 ммоль 1 г бикарбоната = 16,4 ммоль 1 г NaCl = 17,1 ммоль Na +
1 г КCl = 13,4 ммоль К +
1 г NaHCO 3 = 12 ммоль Na + 12 ммоль HCO 3 –
4 = 4 ммоль Mg 2 Азот
ммоль/л = 0,713 мг/дл мг/дл = 1,401 ммоль/л Глюкоза ммоль/л = 0,0555 мг/дл мг/дл = 18,02 ммоль/л Калий
ммоль/л = 0,251 мг/дл мг/дл = 3,91 ммоль/л Железо ммоль/л = 0,179 мкг/дл мкг/дл = 5,585 ммоль/л Креатинин ммоль/л = 88,4 мг/дл мг/дл = 0,01131 ммоль/л Лактат ммоль/л = 0,11225 мг/дл мг/дл = 8,9079 ммоль/л Мочевина
ммоль/л = 0,1665 мг/дл мг/дл = 6,006 ммоль/л 2. Клиническая физиология 109
Определение энергопотребности с помощью уравнения Харриса—Бенедикта ЕОО женщины = 665 + (9,5 × МТ) + (1,8 × Р) – (4,7 × В), ЕОО мужчины = 66 + (13,7 × МТ) + (5 × Р) – (6,8 × В), где: ЕОО — энергопотребность основного обмена (ккал/сут), МТ — фактическая масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (в годах). ДРЕ = ЕОО × ФА × ФП × ТФ, где: ДРЕ — действительный расход энергии (ккал/сут), ФА — фактор активности, ФП — фактор повреждения, ТФ — температурный фактор. Хирургическое вмешательство может добавить до 10%, тяжелая травма — до 30%, сепсис — от 20 до 50% и тяжелые ожоги — до 100%. Хотя в среднем расчетные методы довольно точно соответствуют реальному расходу энергии, но в каждом конкретном случае колебания могут быть от –30 до +50%, и никогда нельзя точно предугадать, ока жется ли потребность данного конкретного больного выше или ниже предсказанного уровня. Таким образом, допустимо отклонение в расчетах у критических больных на 20—30%. Более точная оценка проводится для каждого больного путем непрямой калориметрии в условиях основного об мена (по потреблению кислорода и выделению углекисло ты). Существуют специальные блоки для аппаратов ис кусственной вентиляции легких (ИВЛ), позволяющие осу ществлять эти измерения. 2.18. Нормальный состав крови Натрий
136—144 ммоль/л Калий
3,8—4,6 ммоль/л Анестезиология и интенсивная терапия 110
Продолжение Хлориды
98— 106 ммоль/л Кальций общий 2,2—2,6 ммоль/л Кальций ионизированный 1,14—1,3 ммоль/л Магний
0,75—1,25 ммоль/л Фосфат неорганический: Взрослые Дети
0,9—1,3 ммоль/л 1,3—1,9 ммоль/л Аммоний 34—58 ммоль/л Бикарбонат: Взрослые
Дети 22—27 ммоль/л 20—23 ммоль/л Сульфат
50—150 ммоль/л Мочевина
2,9—6,5 ммоль/л Креатинин: Взрослые Дети
70—100 мкмоль/л 30—100 мкмоль/л Глюкоза 4,7—6 ммоль/л Билирубин: Общий
Прямой 2,5—17 мкмоль/л 0—6 мкмоль/л Триглицериды 0,3—1,5 ммоль/л Холестерин 3,8—7,8 ммоль/л Общий белок 60—80 г/л Альбумины 35—50 г/л Глобулины 20—40 г/л Ig A
0,9—4,5 г/л Ig G
9,5—16,5 г/л Ig M
0,6—2 г/л ACT
28—224 нмоль/с/л АЛТ
28—224 нмоль/с/л 2. Клиническая физиология 111
Окончание 2.19. Показатели гемокоагуляции ЛДГ
1800—3200 нмоль/с/л Щелочная фосфатаза 139—360 нмоль/с/л Осмоляльность 280—295 мОсм/кг Амилаза
3,3— 8,9
мг/с/л Псевдохолинэстераза 8—11 мг/л Холинэстераза 44—94 тыс. нмоль/с/л Клиренс креатинина 80—120 мл/мин Гаптоглобин 1000—1300 мг/л Лактат
До 2 мэкв/л Активированное частичное тромбопласти новое время (АЧТВ) 45—55 сек Время кровотечения (по Дюке) 1—4 мин
Время кровотечения (по Иве) 1—6 мин
Ретракция сгустка Нач. на 30—60 мин Время свертывания (по Ли—Уайту) 8—12 мин
Фибриноген (плазма) 200—450 мг/100мл Продукты деградации фибрина Менее 10 ЕД Частичное тромбопластиновое время 22—37 сек Протромбиновое время 12,5—13 сек Тромботест (Оурен) 70—130%
Тромбоциты 100—400
×10 9 Потребление протромбина Более 80% в час Фибрин стабилизирующий (XIII) фактор 10—40 мг/л
Анестезиология и интенсивная терапия 112
2.20. Гематологические показатели 2.21. Эритроцит Гематокрит Мужчины Женщины
Новорожденные Ребенок до 1 мес 0,4—0,52 л/л 0,37—0,47 л/л 0,44—0,64 л/л 0,33—0,44 л/л Гемоглобин Мужчины
Женщины Новорожденные 8,7—11 ммоль/л 7,1—9,8 ммоль/л 6—9 ммоль/л
Эритроциты Мужчины Женщины
5,4 ± 0,8 × 10
6 /мм
3
4,8 ± 0,6 × 10 6 /мм 3 Лейкоциты — 5000—10 000/мм 3 Миелоциты — 0/мм
3 Палочкоядерные 3—5% 150—400/мм 3 Сегментоядерные 54—62% 3000—5800/мм 3 Лимфоциты 25—35% 1500—3000/мм 3 Моноциты
3—7% 285—500/мм 3 Эозинофилы 1—3% 50—250/мм 3 Базофилы
0—0,75% 15—50/мм
3 Тромбоциты — 150 000—450 000/мм 3 Ретикулоциты — 0,1 — 1,5% от числа эритроцитов Среднее количество гемоглобина 1,6—2 фмоль Средний объем 80—96 фл Средняя концентрация гемоглобина 18,5—22,5 ммоль/л Средний диаметр клетки 7,5 ± 0,3 мкм
2. Клиническая физиология 113
2.22. Исследование системы гемостаза * Методом диагностики служит лизис сгустка мочевиной. Нарушения Количество тромбо' цитов Время крово' течения Протром' биновое время Активиро' ванное частичное тромбо' пластиновое время Тромбоцито пения Уменьшено Пролонги ровано
Нормальное Нормальное Ангиопатия Нормальное Пролонги ровано Нормальное Нормальное Нарушение функции
тромбоцитов Нормальное Пролонги ровано
Нормальное Нормальное Дефицит
VII фактора Нормальное Нормальное Пролонги ровано
Нормальное Дефицит II, V или Х фактора Нормальное Нормальное Пролонги ровано
Пролонги ровано
Дефицит VIII или IX фактора Нормальное Нормальное Нормальное Пролонги ровано Болезнь фон Виллебранда Нормальное Пролонги ровано
Нормальное Пролонги ровано Дисфибрино генемия Нормальное Непостоянно Непостоянно Непостоянно Афибрино генемия
Нормальное Непостоянно Пролонги ровано Пролонги ровано Дефицит
XIII фактора* Нормальное Нормальное Нормальное Нормальное Анестезиология и интенсивная терапия 114
2.22.1. Дифференциальная диагностика при кровотечении (время кровотечения нормальное) 2.22.2. Влияние некоторых лекарственных препаратов на показатели свертывания крови Протромби новое время Пролонги ровано Пролонги ровано Пролонги ровано Нормаль ное Нормаль ное АЧТВ
Пролонги ровано
Пролонги ровано
Нормаль ное
Пролонги ровано
Нормаль ное
Тромбоциты Умень
шены Нормаль ное Нормаль ное Нормаль ное Нормаль ное Характер нарушений ДВС
Патология печени
Сепсис Дефицит
витамина К Патология печени Гепарин
Кумарин Дефицит II, V факторов свертыва ния X или фиб риноген Дефицит
витамина К Патология печени Дефицит
VII факто ра сверты вания Кумарин
Болезнь фон Вилле бранда Гепарин
Дефицит VIII, IX, XI факторов свертыва ния Болезнь
фон Вил лебранда
Дефицит XIII факто ра сверты вания или α 2
плазмина Умеренные нарушения тромбоци тов
Аспирин
↑↑↑ — — — Часы
1 нед Гепарин:
в/в п/к
↑ ↑ ↑ ↑ ↑↑↑
↑↑ ↑↑↑
↑↑ Минуты
1 ч 3—4 ч
4—6 ч Низкомолекуляр ный гепарин п/к — — —/ ↑ —/ ↑ 12 ч
1—2 дня Тромболитиче ские препараты ↑↑↑
↑ ↑ — Минуты —
2. Клиническая физиология 115
2.23. Цереброспинальная жидкость 2.24. Желудочный сок 2.25. Моча Альбумин
0,1—0,32 г/л Сегментоядерные лейкоциты и лимфоциты Менее 8/3 Эритроциты 0 Хлориды
115—130 ммоль/л Общий белок 0,15—0,45 г/л Глюкоза
3,6—5,2 ммоль/л Лактат
1,1—1,6 ммоль/л Пируват
85—130 мкмоль/л Магний
1—1,5 ммоль/л Серотонин Менее 1 нг/л Объем
2000—3000 мл/24 ч Натрий
20—70 ммоль/л Калий
5—15 ммоль/л Хлор
80—160 ммоль/л рН 1,92—2,59 Компонент Концентрация Амилаза
До120 г/(ч × л)
Кальций 2,5—7,5 ммоль/24 ч Хлориды 110—250 ммоль/24 ч Копропорфирин 0—120 нмоль/л Общий белок 0,02—0,1 г/24 ч Фосфаты 25—
40 ммоль/24 ч Калий 25—100 ммоль/24 ч Натрий 130—200 ммоль/24 ч Креатинин 9—16 ммоль/24 ч Азот мочевины 330—580 ммоль/24 ч 116 Клиническая фармакология 3.1. Препараты для общей анестезии 3.1.1. Ингаляционные анестетики Средства для ингаляционной анестезии * Эфир в настоящее время не применяется.
* Минимальная альвеолярная концентрация. Жидкие летучие Газообразные • Эфир* • Фторотан • Энфлуран (Этран) • Изофлуран (Форан) • Севофлуран • Десфлуран • Закись азота (N 2 O) • Ксенон (Xe) Препарат МАК*O 2 (%) МАК N 2 O (%) жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|