Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі



жүктеу/скачать 1,89 Mb.
бет46/78
Дата23.08.2020
өлшемі1,89 Mb.
#76647
1   ...   42   43   44   45   46   47   48   49   ...   78
Байланысты:
Санитарная инструкция
пневмоторакс, пневмоторакс, пневмоторакс, пневмоторакс
АНКЕТА ОПРОСА СЛУЧАЯ КВИ

Уникальный идентификатор случая: ________, номер кластера (если применимо):____________

  1. Текущий статус




□Жив(а) □ Умер(ла)




Категория случая при выявлении больного:


□ предположительный □ вероятный □подтвержденный

Заключительная категория случая:


□ предположительный □ вероятный □подтвержденный



2. Информация о лице, собирающим данные

ФИО




Место работы




Номер телефона




E-mail




Дата заполнения формы (дд/мм/гггг)

/ _/



3a. Идентификационная информация о больном

Фамилия




Имя и отчество




Пол

  • Муж. □ Жен. □ Неизвестно

Дата рождения (дд/мм/гггг)

/ ____/

  • Неизвестно

Номер (моб.) телефона_____________

E-mail__________

Гражданство:

⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________)

Страна проживания:



⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________)


Адрес проживания:




ИИН




Место работы/учебы:




Должность:




Адрес (организации/учебного заведения):




3b. Информация о респонденте (если он/а не является больным) – супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет

ФИО




Пол

Муж. □ Жен. □ Неизвестно

Дата рождения (дд/мм/гггг)

/ _/ , □ Неизвестно

Кем приходится больному




Адрес респондента




Номер (моб.) телефона

E-mail

4. Симптомы у больного (с момента начала болезни)

Дата появления первого симптома (дд/мм/гггг)

/ _/

  • Симптомы отсутствуют □ Неизвестно

Высокая температура тела (≥38 °C), в т.ч. ранее

  • Да □ Нет □ Неизвестно, (Указать максимальную___________)

Боль в горле

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Насморк

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Кашель

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Одышка

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Диарея

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Другое

Указать____________________________



5. Отбор проб для лабораторного исследования

Отбор дыхательной пробы


□Да □ Нет □ Неизвестно

Дата отбора дыхательной пробы


/ ____/ (дд/мм/гггг)


Тип отобранной дыхательной пробы?

  • Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки

  • Мазок из ротоглотки □Мокрота

  • Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж

  • Другое, указать_________________________

Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг)

/ _/

Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», какие пробы:

Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг)



/ _/

Были ли взяты другие биологические образцы?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг):

  1. ____________________ / _/

  2. ____________________ / _/

  3. ____________________ / _/

  4. ____________________ / _/





6. Течение болезни: осложнения

Потребовалась ли госпитализация?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», название больницы

Потребовалось ли направить больного в ОИТ (отделение интенсивной терапии)

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Острый респираторный дистрес-синдром (ОРДС)

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Пневмония ( на основании рентгенографии грудной клетки или КТ)

  • Да □ Нет □ Неприменимо (рент-я/КТ не проводилтсь)

  • Дата / /

Другие тяжелые или угрожающие жизни болезни с инфекционным процессом

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», указать :


Требуется ли искусственная вентиляция легких

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Другие осложнения (укажите)

____________________________________________________





7. Контакт с людьми в течение 14 дней до начала болезни

(далее вопросы этого пункта относятся к вышеуказанному временному промежутку)

Совершали ли вы поездки в пределах страны в течение 14 дней до начала болезни?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», то

1. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ):



_____/_ / по /_ /_

Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________

2. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ):

_____/_ / по /_ /_

Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________

Совершали ли вы поездки за пределы страны в течение 14 дней до начала болезни?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ):



/_ / по /_ /_
Посетил(а) страны:______________________________
Посетил(а) города:______________________________






Был ли у вас контакт с кем-либо, у кого подозревали или подтвердили заболевание, вызванное коронавирусом, в течение 14 дней до начала болезни?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ):

/_ /

Укажите это лицо (если знаете) и адрес проживания __________________________________________________________________________________________________________________



Больной посещал любые массовые мероприятия (собрания/мероприятия/концерты и др.) за последние 14 дней до появления симптомов?



  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», указать :




У пациента был контакт (возможность контакта) с людьми с похожим заболеванием (с температурой, признаками ОРВИ-насморк, кашель, одышка)


  • Да □ Нет □ Неизвестно, если Да, то уточните характер

контакта_________________________________



Укажите (место), где произошел (мог произойти) контакт в течение 14 дней до появления симптомов



  • Дома □ В больнице □ На рабочем месте

  • В составе организованной тур. группы □ Неизвестно

  • Другое, указать:




Посещал ли больной или лечился в стационарном медучреждении в течение 14 дней до появления симптомов

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», указать :



Посещал ли больной амбулаторное медучреждение в течение 14 дней до появления симптомов



  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», указать :



Посещал ли больной народного целителя в течение 14 дней до появления симптомов



  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», указать:




Посещал ли больной место своей работы/учебы в течение 14 дней до появления симптомов



  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», указать дату последнего посещения: /_ /




Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение)



  • Медицинский работник

  • Работает с животными

  • Сотрудник мед.лаборатории

  • Студент/учащийся

  • Другое, указать:_____________________________________

По каждому виду деятельности указать место или учреждение:





8. Результаты лабораторного исследования

Пробы: Результаты:


  • Мазок из носа

  • Мазок из зева

  • Мазок из носоглотки

  • Мазок из ротоглотки

  • Мокрота

  • Эндотрахеальный аспират

  • Бронхо-альвеолярный лаваж

Другое, указать ______________

  • ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

  • ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

  • ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

  • ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

  • ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

  • ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

  • ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

  • ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

Первая серологическая проба


  • ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

Вторая серологическая проба

□ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________

Другие биологические образцы(укажите тест):

_____________________

_____________________




  • Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________

  • Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________








жүктеу/скачать 1,89 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   42   43   44   45   46   47   48   49   ...   78



©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз
    Басты бет