АНКЕТА ОПРОСА СЛУЧАЯ КВИ
Уникальный идентификатор случая: ________, номер кластера (если применимо):____________
Текущий статус
|
□Жив(а) □ Умер(ла)
|
|
Категория случая при выявлении больного:
|
□ предположительный □ вероятный □подтвержденный
|
Заключительная категория случая:
|
□ предположительный □ вероятный □подтвержденный
|
2. Информация о лице, собирающим данные
|
ФИО
|
|
Место работы
|
|
Номер телефона
|
|
E-mail
|
|
Дата заполнения формы (дд/мм/гггг)
|
/ _/
|
3a. Идентификационная информация о больном
|
Фамилия
|
|
Имя и отчество
|
|
Пол
| |
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
/ ____/
|
Номер (моб.) телефона_____________
|
E-mail__________
|
Гражданство:
|
⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________)
|
Страна проживания:
|
⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (укажите____________________)
|
Адрес проживания:
|
|
ИИН
|
|
Место работы/учебы:
|
|
Должность:
|
|
Адрес (организации/учебного заведения):
|
|
3b. Информация о респонденте (если он/а не является больным) – супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет
|
ФИО
|
|
Пол
|
Муж. □ Жен. □ Неизвестно
|
Дата рождения (дд/мм/гггг)
|
/ _/ , □ Неизвестно
|
Кем приходится больному
|
|
Адрес респондента
|
|
Номер (моб.) телефона
|
E-mail
|
4. Симптомы у больного (с момента начала болезни)
|
Дата появления первого симптома (дд/мм/гггг)
|
/ _/
Симптомы отсутствуют □ Неизвестно
|
Высокая температура тела (≥38 °C), в т.ч. ранее
|
Да □ Нет □ Неизвестно, (Указать максимальную___________)
|
Боль в горле
| |
Насморк
| |
Кашель
| |
Одышка
| |
Диарея
| |
Другое
|
Указать____________________________
|
5. Отбор проб для лабораторного исследования
|
Отбор дыхательной пробы
|
□Да □ Нет □ Неизвестно
|
Дата отбора дыхательной пробы
|
/ ____/ (дд/мм/гггг)
|
Тип отобранной дыхательной пробы?
|
Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки
Мазок из ротоглотки □Мокрота
Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж
Другое, указать_________________________
|
Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба?
|
Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг)
/ _/
|
Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба?
|
Если «Да», какие пробы:
Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг)
/ _/
|
Были ли взяты другие биологические образцы?
|
Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг):
____________________ / _/
____________________ / _/
____________________ / _/
____________________ / _/
|
6. Течение болезни: осложнения
|
Потребовалась ли госпитализация?
|
Если «Да», название больницы
|
Потребовалось ли направить больного в ОИТ (отделение интенсивной терапии)
| |
Острый респираторный дистрес-синдром (ОРДС)
| |
Пневмония ( на основании рентгенографии грудной клетки или КТ)
|
Да □ Нет □ Неприменимо (рент-я/КТ не проводилтсь)
Дата / /
|
Другие тяжелые или угрожающие жизни болезни с инфекционным процессом
|
Если «Да», указать :
|
Требуется ли искусственная вентиляция легких
| |
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
| |
Другие осложнения (укажите)
|
____________________________________________________
|
7. Контакт с людьми в течение 14 дней до начала болезни
(далее вопросы этого пункта относятся к вышеуказанному временному промежутку)
|
Совершали ли вы поездки в пределах страны в течение 14 дней до начала болезни?
|
Если «Да», то
1. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ):
_____/_ / по /_ /_
Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________
2. укажите даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ):
_____/_ / по /_ /_
Адрес: Область_______________, город/населенный пункт______________________________, ул.______________, дом_______, кв._________
|
Совершали ли вы поездки за пределы страны в течение 14 дней до начала болезни?
|
Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ):
/_ / по /_ /_
Посетил(а) страны:______________________________
Посетил(а) города:______________________________
|
|
Был ли у вас контакт с кем-либо, у кого подозревали или подтвердили заболевание, вызванное коронавирусом, в течение 14 дней до начала болезни?
|
Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ):
/_ /
Укажите это лицо (если знаете) и адрес проживания __________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Больной посещал любые массовые мероприятия (собрания/мероприятия/концерты и др.) за последние 14 дней до появления симптомов?
|
Если «Да», указать :
|
|
У пациента был контакт (возможность контакта) с людьми с похожим заболеванием (с температурой, признаками ОРВИ-насморк, кашель, одышка)
|
Да □ Нет □ Неизвестно, если Да, то уточните характер
контакта_________________________________
|
|
Укажите (место), где произошел (мог произойти) контакт в течение 14 дней до появления симптомов
|
Дома □ В больнице □ На рабочем месте
В составе организованной тур. группы □ Неизвестно
Другое, указать:
|
|
Посещал ли больной или лечился в стационарном медучреждении в течение 14 дней до появления симптомов
|
Если «Да», указать :
|
|
Посещал ли больной амбулаторное медучреждение в течение 14 дней до появления симптомов
|
Если «Да», указать :
|
|
Посещал ли больной народного целителя в течение 14 дней до появления симптомов
|
Если «Да», указать:
|
|
Посещал ли больной место своей работы/учебы в течение 14 дней до появления симптомов
|
Если «Да», указать дату последнего посещения: /_ /
|
|
Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение)
|
Медицинский работник
Работает с животными
Сотрудник мед.лаборатории
Студент/учащийся
Другое, указать:_____________________________________
По каждому виду деятельности указать место или учреждение:
|
|
8. Результаты лабораторного исследования
|
Пробы: Результаты:
|
Мазок из носа
Мазок из зева
Мазок из носоглотки
Мазок из ротоглотки
Мокрота
Эндотрахеальный аспират
Бронхо-альвеолярный лаваж
Другое, указать ______________
|
ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
ПЦР Положительный (Ct_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
|
Первая серологическая проба
|
ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
|
Вторая серологическая проба
|
□ ИФА Положительный (ОП/титр АТ_____) □ Отрицательный, лаборатория________________
|
Другие биологические образцы(укажите тест):
_____________________
_____________________
|
Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________
Положительный □ Отрицательный, лаборатория________________
|
|
|
Достарыңызбен бөлісу: |
