1. Информация о лице, собирающем данные
Имя лица, собирающего данные
|
|
Организация лица, собирающего данные
|
|
Номер телефона
|
|
E-mail
|
|
Дата заполнения формы (дд/мм/гггг)
|
/ _/
|
2. Информация о респонденте (если он/а не является больным) – супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет
|
Фамилия Имя Отчество
|
|
Пол
| |
Дата рождения
|
/ _/
|
Кем приходится больному
|
|
Адрес респондента
|
|
Номер (моб.) телефона
|
|
3. Информация о контактном лице
|
Фамилия Имя Отчество
|
|
Пол
| |
Дата рождения
|
/ _/
|
Кем приходится больному
|
|
Адрес (село/город, район, область/регион)
|
|
Номер телефона
|
|
E-mail Адрес
|
|
Предпочтительный способ связи
|
Моб.телефон □ Рабочий телефон □ Домашний телефон □ E-mail
|
Гражданство
|
⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________)
|
Страна проживания
|
⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________)
|
ИИН
|
|
Место работы/учебы:
Адрес (организации/учебного заведения):
|
|
Должность:
|
|
Адрес (организации/учебного заведения):
|
|
|
|
|
|
4. Информация об эпидемиологических рисках
|
Совершали ли вы за последние 14 дней поездки в пределах страны?
| |
|
Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ):
/_ / ___по /_ /_
Регионы: Посетил(а) города:
|
Совершали ли вы за последние 14 дней поездки за пределы страны?
|
Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ) и № рейса :
/_ / по___ /________ _____
Посетил(а) страны: Посетил(а) города:
|
Был ли у вас контакт с кем-либо с подозреваемым или подтвержденным заражением 2019-nCoV за последние 14 дней?
|
Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ):
/_ /
| |
Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение)
|
Медицинский работник
Работает с животными
□ Сотрудник мед.лаборатории
Студент/учащийся
Другое, указать:
По каждому виду деятельности указать место или учреждение:
|
Заполнить 4 раздел, если контактное лицо НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.
4. Информация о прямом или непрямом контакте по месту проживания/работы/пребывания в стационаре (для лиц, не являющихся медработниками)
|
Тип контакта
|
Совместное проживание (член семьи) □ Совместное место работы/учебы
Контакт по стационару □ Контакт в самолете □Другое, указать:
|
Указать даты и продолжительность контактов с подтвержденным больным, начиная с первого контакта, когда первичный больной имел симптомы
(Добавить необходимое)
|
Дата
|
С /_ /_ (дд/мм/гггг)
|
По /_ /_____
(дд/мм/гггг)
|
Продолжительность
|
_________Дней, _______Часов, _____Минут
|
На каком расстоянии находились от больного
|
⬜ менее 1 метра, ⬜ 1-2 метра, ⬜ более 2-х метров
|
Был ли незащищенный прямой контакт с выделениями больного
|
⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно
|
Был ли прямой физический контакт (уход, рукопожатие и др)
|
⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно
|
Место и условия (отметить подходящее и указать название организации/адрес/рейс самолета/поезда)
|
Дом/квартира _____________________________________
Больница/мед.организация ___________________________
Место работы/учебы __________________________________
Организованная туристическая группа ____________________
Самолет/поезд_________________________________________
Пребывание в др. закрытом помещении (указать_____________________________________________)
Другое указать:________________________________________
|
Заключение по контакту
|
Контакт высокого риска (близкий контакт)
Контакт низкого риска
|
Заполнить 5 раздел, если контактное лицо ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.
5 Информация о прямом или непрямом контакте (медицинские работники)
|
Название лечебного учреждения (где происходил контакт)
|
|
Название отделения
|
|
Медицинская (или другая) специальность
|
Врач
Медицинская сестра
Санитарка
Другое_____________________________________
|
Указать даты и продолжительность контакта с подтвержденным больным
|
С _____ /_ /____ (дд/мм/гггг)
По ____/_ /_____ (дд/мм/гггг)
|
Прямой физический контакт с больным (напр., прикосновение)
|
Да □ Нет, если да, то какой
Осмотр
Забор образцов крови
Забор образцов из верхних дыхательных путей
Забор образцов из верхних дыхательных путей
Уборка помещения
Другое_____________________________________
|
Какой тип СИЗ использовался медицинским работником?
|
Халат □ Хирургическая/медицинская маска
Перчатки □ Респиратор N95
Респиратор FFP2
Респиратор FFP3
Защитные очки
|
Присутствовало ли контактное лицо во время процедуры с образованием воздушно-капельной взвеси (аэрозоля)?
Если «Да», указать процедуру и дату
|
Процедура_____________________________________,
Дата __________ /_ /____ (дд/мм/гггг)
|
Пользовалось ли контактное лицо каким-либо видом маски во время процедуры с образованием аэрозоля?
|
Хирургическая/медицинская маска
Респиратор N95,
FFP2
FFP3
Нет
|
Заключение по контакту медработника
|
Контакт высокого риска (близкий контакт)
Контакт низкого риска
|
|
6a. Симптомы у контактного лица
|
|
Болеет ли на текущий момент?
| |
|
Дата и время появления первого симптома
|
/ _/
Указать время в формате 24 часов
|
|
Максимальная температура
|
_____________ С
|
|
6b. Респираторные симптомы
|
|
Боль в горле
|
Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
|
|
Кашель
|
Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
|
|
Насморк
|
Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
|
|
Одышка
|
Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
|
|
6c. Другие симптомы
|
|
⬜ Рвота, ⬜Тошнота , ⬜ Диарея, ⬜ Головная боль, ⬜ Конъюнктивит, ⬜ Кровотечение из носа, ⬜ Судороги,
⬜Неврологические признаки, Если «Да», указать:
⬜ Другие симптомы, Если «Да», указать:
|
|
|
|
7. Имеющиеся состояния и болезни у контактного лица
|
|
Ожирение
| |
|
Болезнь сердца
| |
|
Астма, требующая медикаментозного лечения
| |
|
Хроническая болезнь легких (не астма)
| |
|
Хроническая болезнь печени
| |
|
Хроническое гематологическое расстройство
| |
|
Беременность
|
Да □ Нет □ Неизвестно
Первый □ Второй □ Третий □ Неприменимо
Если «Да», указать триместр:
Ожидаемый срок родов (дд/мм/гггг) / _/
|
|
Хроническая болезнь почек
| |
|
Хронический неврологический дефицит/болезнь
| |
|
Реципиент органа или костного мозга
| |
|
Другие имеющиеся диагнозы
|
Если «Да», указать :
|
|
Примечания, если применимо
|
|
|
8. Отбор проб для лабораторного исследования у контактных лиц после появления симптомов
|
|
Отбор дыхательной пробы
| |
|
Дата отбора дыхательной пробы
|
/ ____/ (дд/мм/гггг)
|
|
Тип отобранной дыхательной пробы?
|
Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки
Мазок из ротоглотки □Мокрота
Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж
Другое, указать_________________________
|
|
Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба?
|
Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг)
/ _/
|
|
Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба?
|
Если «Да», какие пробы:
Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг)
/ _/
|
|
Были ли взяты другие биологические образцы?
|
Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг):
____________________ / _/
____________________ / _/
____________________ / _/
____________________ / _/
|
|
Достарыңызбен бөлісу: |
