10. Режимно-ограничительные меры в отношении контактного лица
|
⬜ карантин в медучреждении
⬜ домашний карантин
⬜ Другое, уточните:
|
с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг)
с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг)
с / ____/ (дд/мм/гггг) по ___/ ____/ (дд/мм/гггг)
Адрес и/или название учреждения, где находится под наблюдением: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
11. Итоговый статус близкого контакта
|
|
⬜ Снят с наблюдения по завершении 24 дней с момента последнего контакта ___/ ____/ _________ (дд/мм/гггг)
⬜ Переведен в случай COVID-19 ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), если Да, то
Присвоить идентификатор случая _________;
Указать: медучреждение госпитализации ________________________________________
Дату госпитализации ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг), дату выписки ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг)
⬜Умер (дата ___/ ____/ _______ (дд/мм/гггг) ⬜ Другое, укажите__________________________________
|
|
Если умер(ла), (Внимание: если эта информация на текущий момент не доступна, оставьте поле незаполненным и отправьте обновление, как только результаты станут известны) какова роль 2019-nCoV в смерти:
|
□ Основная/первичная причина
□ Дополнительная/вторичная причина
□ Не повлиял на смертельный исход
□ Неизвестно
|
|
Было ли проведено патологоанатомическое вскрытие?
|
□ Да □ Нет □ Неизвестно
|
|
Причина смерти, указанная в свидетельстве о смерти (указать)
|
|
|
Результаты по патологоанатомическому заключению, если имеется
|
|