Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі


АНКЕТА для регистрации пассажиров, прибывших из других стран/регионов



бет15/78
Дата23.08.2020
өлшемі1,89 Mb.
#76647
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   78
Байланысты:
Санитарная инструкция

АНКЕТА для регистрации пассажиров, прибывших из других стран/регионов

  1. Фамилия





























































  2. Имя





























































  3. Отчество





























































  4. Дата рождения

























  5. Гражданство
























































































  6. ИИН или паспортные данные





























































  7. Место работы (учебы)









































  1. В какой стране вы были в последние 14 дней

































































































































  1. Имелся ли контакт с больными или лицами, имеющими симптомы заболевания

да











  1. нет





  1. Место жительства, либо предполагаемое место проживания







































































  1. Контактные телефоны































  1. Маршрут движения

  1. откуда

































































куда





































































    Подпись



  1. Дата

















Примечание: Данные анкеты будут использованы исключительно в служебных целях в рамках проводимых мер по предупреждению завоза и распространению на территории РК коронавирусной инфекции (COVID 19), анкетируемый пассажир несет ответственность за предоставляемые сведения в соответствии с законодательством РК.

Approved by the decree of the

Chief State sanitary doctor

of the Republic of Kazakhstan



№2 of February 3, 2020
QUESTIONNAIRE for registration of passengers arriving from other countries / regions

















































































Surname



















































































Name




















































































Father’s name




























Date of birth




















































































Citizenship














































































































Passport data
Place of work (study)

Place and duration of stay in the last 14 days










































































































































Was there a contact with the diseased or persons who have symptoms of the disease



yes











  1. no





Place of residence or alleged residence




































































Contact phone numbers

































Route

From



























































To






























































Signature



















Date

Note: these forms will be used solely for business purposes in the context of measures to prevent the importation and dissemination in the territory of Kazakhstan coronavirus infection (COVID 19), surveyed the passenger is responsible for what information is supplied in accordance with the laws of RK.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   78




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет