Қазақстан Республикасы денсаулық сақтау министрлігі


Информация о лице, собирающем данные



бет48/78
Дата23.08.2020
өлшемі1,89 Mb.
#76647
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   78
Байланысты:
Санитарная инструкция

1. Информация о лице, собирающем данные

Имя лица, собирающего данные




Организация лица, собирающего данные




Номер телефона




E-mail




Дата заполнения формы (дд/мм/гггг)

/ _/

2. Информация о респонденте (если он/а не является больным) – супруг (а), родителе, законном представителе детей до 18 лет

Фамилия Имя Отчество




Пол

  • Муж. □ Жен. □ Неизвестно

Дата рождения

/ _/

Кем приходится больному




Адрес респондента




Номер (моб.) телефона




3. Информация о контактном лице

Фамилия Имя Отчество




Пол

  • Муж. □ Жен. □ Неизвестно

Дата рождения

/ _/

Кем приходится больному




Адрес (село/город, район, область/регион)




Номер телефона




E-mail Адрес




Предпочтительный способ связи

  • Моб.телефон □ Рабочий телефон □ Домашний телефон □ E-mail

Гражданство

⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________)

Страна проживания

⬜ Казахстан, ⬜ Другая страна (указать____________________)

ИИН




Место работы/учебы:

Адрес (организации/учебного заведения):






Должность:




Адрес (организации/учебного заведения):
















4. Информация об эпидемиологических рисках

Совершали ли вы за последние 14 дней поездки в пределах страны?

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ):

/_ / ___по /_ /_
Регионы: Посетил(а) города:

Совершали ли вы за последние 14 дней поездки за пределы страны?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ) и № рейса :



/_ / по___ /________ _____

Посетил(а) страны: Посетил(а) города:




Был ли у вас контакт с кем-либо с подозреваемым или подтвержденным заражением 2019-nCoV за последние 14 дней?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ):



/_ /

Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение)



  • Медицинский работник

  • Работает с животными

  • □ Сотрудник мед.лаборатории

  • Студент/учащийся

  • Другое, указать:

По каждому виду деятельности указать место или учреждение:

Заполнить 4 раздел, если контактное лицо НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.

4. Информация о прямом или непрямом контакте по месту проживания/работы/пребывания в стационаре (для лиц, не являющихся медработниками)

Тип контакта

  • Совместное проживание (член семьи) □ Совместное место работы/учебы

  • Контакт по стационару □ Контакт в самолете □Другое, указать:

Указать даты и продолжительность контактов с подтвержденным больным, начиная с первого контакта, когда первичный больной имел симптомы

(Добавить необходимое)



Дата

С /_ /_ (дд/мм/гггг)

По /_ /_____

(дд/мм/гггг)



Продолжительность

_________Дней, _______Часов, _____Минут

На каком расстоянии находились от больного

⬜ менее 1 метра, ⬜ 1-2 метра, ⬜ более 2-х метров

Был ли незащищенный прямой контакт с выделениями больного

⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно

Был ли прямой физический контакт (уход, рукопожатие и др)

⬜ да ⬜ нет ⬜ неизвестно

Место и условия (отметить подходящее и указать название организации/адрес/рейс самолета/поезда)

  • Дом/квартира _____________________________________

  • Больница/мед.организация ___________________________

  • Место работы/учебы __________________________________

  • Организованная туристическая группа ____________________

  • Самолет/поезд_________________________________________

  • Пребывание в др. закрытом помещении (указать_____________________________________________)

  • Другое указать:________________________________________



Заключение по контакту

  • Контакт высокого риска (близкий контакт)

  • Контакт низкого риска

Заполнить 5 раздел, если контактное лицо ЯВЛЯЕТСЯ медицинским работником.

5 Информация о прямом или непрямом контакте (медицинские работники)

Название лечебного учреждения (где происходил контакт)




Название отделения




Медицинская (или другая) специальность

  • Врач

  • Медицинская сестра

  • Санитарка

  • Другое_____________________________________




Указать даты и продолжительность контакта с подтвержденным больным

С _____ /_ /____ (дд/мм/гггг)

По ____/_ /_____ (дд/мм/гггг)



Прямой физический контакт с больным (напр., прикосновение)


  • Да □ Нет, если да, то какой

  • Осмотр

  • Забор образцов крови

  • Забор образцов из верхних дыхательных путей

  • Забор образцов из верхних дыхательных путей

  • Уборка помещения

  • Другое_____________________________________

Какой тип СИЗ использовался медицинским работником?


  • Халат □ Хирургическая/медицинская маска

  • Перчатки □ Респиратор N95

  • Респиратор FFP2

  • Респиратор FFP3

  • Защитные очки

Присутствовало ли контактное лицо во время процедуры с образованием воздушно-капельной взвеси (аэрозоля)?

Если «Да», указать процедуру и дату



  • Да ⬜ Нет

Процедура_____________________________________,

Дата __________ /_ /____ (дд/мм/гггг)



Пользовалось ли контактное лицо каким-либо видом маски во время процедуры с образованием аэрозоля?

  • Хирургическая/медицинская маска

  • Респиратор N95,

  • FFP2

  • FFP3

  • Нет




Заключение по контакту медработника


  • Контакт высокого риска (близкий контакт)

  • Контакт низкого риска








6a. Симптомы у контактного лица




Болеет ли на текущий момент?

  • Да □ Нет




Дата и время появления первого симптома

/ _/

Указать время в формате 24 часов






Максимальная температура

_____________ С




6b. Респираторные симптомы




Боль в горле

  • Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /




Кашель

  • Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /







Насморк

  • Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /




Одышка

  • Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /







6c. Другие симптомы




⬜ Рвота, ⬜Тошнота , ⬜ Диарея, ⬜ Головная боль, ⬜ Конъюнктивит, ⬜ Кровотечение из носа, ⬜ Судороги,

⬜Неврологические признаки, Если «Да», указать:

⬜ Другие симптомы, Если «Да», указать:











7. Имеющиеся состояния и болезни у контактного лица




Ожирение

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Болезнь сердца

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Астма, требующая медикаментозного лечения

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Хроническая болезнь легких (не астма)

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Хроническая болезнь печени

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Хроническое гематологическое расстройство

  • Да □ Нет □ Неизвестно



Беременность



Да □ Нет □ Неизвестно

  • Первый □ Второй □ Третий □ Неприменимо

Если «Да», указать триместр:

Ожидаемый срок родов (дд/мм/гггг) / _/






Хроническая болезнь почек

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Хронический неврологический дефицит/болезнь

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Реципиент органа или костного мозга

  • Да □ Нет □ Неизвестно



Другие имеющиеся диагнозы



  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», указать :




Примечания, если применимо







8. Отбор проб для лабораторного исследования у контактных лиц после появления симптомов




Отбор дыхательной пробы

  • Да □ Нет □ Неизвестно




Дата отбора дыхательной пробы


/ ____/ (дд/мм/гггг)





Тип отобранной дыхательной пробы?

  • Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки

  • Мазок из ротоглотки □Мокрота

  • Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж

  • Другое, указать_________________________




Была ли отобрана первая (базовая- в начале заболевания) серологическая проба?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», дата взятия базовой серологической пробы (дд/мм/гггг)

/ _/




Были ли отобраны вторая (через 2-3 недели) серологическая проба?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», какие пробы:

Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг)



/ _/




Были ли взяты другие биологические образцы?

  • Да □ Нет □ Неизвестно

Если «Да», то какие пробы: Дата (ы) отбора проб (дд/мм/гггг):

  1. ____________________ / _/

  2. ____________________ / _/

  3. ____________________ / _/

  4. ____________________ / _/





Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   78




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет