12.8. ЛЕЧЕНИЕ
Терапия депрессий включает мероприятия, направленные на обрыв
депрессивного состояния, стабилизацию ремиссии и предупреждение
рецидивов. Основной метод лечения больных — фармакотерапия.
В качестве базисных препаратов используют антидепрессанты, в каче-
стве вспомогательных – нейролептики, транквилизаторы, препараты,
стабилизирующие настроение. Наряду с лекарственными препаратами
применяют психотерапия, биологические методы лечения, такие как
электросудорожная терапия (ЭСТ), депривация сна, фототерапия.
Антидепрессивные средства.
Антидепрессанты устраняют все про-
явления депрессивного синдрома, и прежде всего гипотимию. К на-
стоящему времени синтезировано более 60 различных препаратов,
которые классифицируются в зависимости от химического строения
и механизмов действия.
По химической структуре антидепрессанты подразделяют на три-
циклические (амитриптилин, имипрамин и др.); тетрациклические
(мапротилин, миансерин, амоксапин, пирлиндол); бициклические
(вилоксазин, флюоксетин); моноциклические (тофеназин); атипич-
ные циклические соединения (амоксапин, тразодон).
По механизму действия антидепрессанты подразделяют на сле-
дующие категории.
• Ингибиторы обратного захвата норадреналина (норэпинефри-
на). По химической структуре относятся к трициклическим ан-
тидепрессантам (ТЦА). Это антидепрессанты первого поколе-
ния, синтезированные в конце 1950-х годов. Родоначальником
ТЦА стал имипрамин.
Антидепрессивный эффект препаратов связан преимущественно
с блокадой обратного захвата норадреналина и частично серото-
нина пресинаптическими нервными окончаниями. В результате
повышается количество этих нейромедиаторов в синаптической
щели, что в свою очередь увеличивает передачу сигналов от ней-
рона к нейрону.
ТЦА — высокопотентные препараты в лечении эндогенных де-
прессий. Их использование обеспечивает положительный тера-
певтический эффект у 50—75% нелеченых больных.
Вместе с тем применение ТЦА ограничивается нежелательными
побочными эффектами. Препараты оказывают блокирующее дей-
ствие на центральные и периферические холинергические, альфа
1
-,
альфа
2
-адренергические и гистаминовые рецепторы, что приводит
к возникновению нежелательных явлений, таких как тахикардия,
головокружение, задержка стула и мочеиспускания, сухость во рту,
потливость, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного
давления, дизартрия, сексуальная дисфункция. Кроме упомянутых
157
препаратов в группу ТЦА входят кломипрамин, доксепин, норт-
риптилин, пипофизин, тримипрамин, тианептин.
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Действие необрати-
мых ИМАО связано с ингибированием фермента моноаминокси-
дазы, разрушающей норадреналин, серотонин и дофамин. По
фармакотерапевтической силе ИМАО не уступают трицикличес-
ким препаратам. Однако их применяют не часто, из-за несовмес-
тимости с рядом других препаратов и пищевыми продуктами, со-
держащими тирамин (сыр, копченое мясо, красное вино, соя).
Тирамин высвобождает депонированный норадреналин из не-
рвных окончаний. Поэтому его одновременное употребление с
ИМАО резко усиливает симпатомиметический эффект препара-
тов, в результате чего могут возникать тяжелые гипертонические
кризы. Кроме того, определенную опасность представляют по-
бочные эффекты, обусловленные способностью препаратов тор-
мозить синтез цитохрома Р-450 в печени.
Обычно ИМАО назначаются тогда, когда другие антидепрессанты
неэффективны. К представителям ИМАО относятся ипрониазид,
ниаламид (производные гидразина), индопан (негидразиновое
производное). Препараты нового поколения — бефол, моклобе-
мид — являются обратимыми ингибиторами МАО типа А, мета-
болизирующей только серотонин. Они обладают коротким пери-
одом полужизни и не требует соблюдения специальной безтира-
миновой диеты.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИ-
ОЗС). СИОЗС предупреждают захват серотонина пресинапти-
ческими нервными окончаниями, тем самым обеспечивая адек-
ватный уровень серотонина в синаптической щели для передачи
сигналов между нейронами. Антидепрессивное действие СИ-
ОЗС заметно уже на 1-й неделе лечения, они имеют гораздо
меньше побочных эффектов, чем ТЦА. Тем не менее на фоне их
применения могут возникать побочные явления — тревога, бес-
сонница, ухудшение аппетита, сухость во рту, сексуальная дис-
функция. При передозировке СИОЗС или их сочетании с дру-
гими серотонинергическими препаратами, например ИМАО,
может возникнуть смертельно опасный серотониновый синд-
ром. Его признаками являются ажитация, миоклонии, тремор,
атаксия, гипертермия, амбдоминальные боли, диарея, тахикар-
дия, изменение артериального давления (от подъема до паде-
ния), мидриаз. В тяжелых случаях развивается кома. Чтобы из-
бежать этого тяжелого осложнения, новый серотонинергичес-
кий препарат назначают не сразу после отмены предыдущего, а
спустя определенный интервал времени (в среднем 2 нед) после
отмены.
158
Типичные представители СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин,
пароксетин, циталопрам, сертралин.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и но-
радреналина (СИОЗСН). Препараты тормозят обратный захват
пресинаптическими нервными окончаниями как серотонина,
так и норадреналина. По силе действия сопоставимы с ТЦА. Не
влияют на холинергические и гистаминовые рецепторы. Побоч-
ные действия такие же, как у СИОЗС. К препаратам данного
класса относятся венлафаксин, дулоксетин, милнаципран.
• Препараты с норадренергическим и серотонинергическим эф-
фектами. Препараты увеличивают норадренергическую и серо-
тонинергическую передачу посредством блокады постсинапти-
ческих альфа
2
-адренорецепторов и серотониновых рецепторов.
Известный представитель этой группы — миртазапин, его по-
бочные эффекты минимальны.
• Ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина, та-
кие как бупропион. Тормозят обратный захват норадреналина и
дофамина.
• Мелатонинергические антидепрессанты. Синтезирован пока
один препарат этого ряда — агомелатин (вальдоксан). Является
агонистом мелатониновых рецепторов МТ
1
/МТ
2
и селективным
антагонистом серотониновых рецепторов (5НТ2с).
Наряду с общим тимоаналептическим действием антидепрес-
санты обладают различным профилем психофармакологических
эффектов. Различают антидепрессанты седативного, стимулиру-
ющего и сбалансированного действия.
Достарыңызбен бөлісу: |