Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.
жүктеу/скачать 4,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Клиническая психиатрия лекции
| 13.7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Прежде всего БАР необходимо дифференцировать от униполяр- ных депрессий. Главный отличительный признак БАР — наличие в анамнезе больных гипоманиакального или маниакального эпизода. Однако если речь идет о первом депрессивном приступе, задача су- щественно осложняется. Хотя патогномоничные признаки биполяр- ных депрессий отсутствуют, имеются некоторые отличительные осо- бенности, которые следует учитывать при их отграничении от моно- полярной депрессии. Во-первых, это возраст возникновения депрессивного эпизода. Униполярные депрессии, как правило, начинаются в среднем воз- расте — около 30 лет, тогда как биполярные — в юности (17—19 лет). Во-вторых, длительность униполярной нелеченой депрессии более чем в 2 раза превышает продолжительность биполярной депрессии: 6—12 мес против 3—6 мес. В-третьих, униполярные депрессии только в 30% случаев становятся рекуррентными, а биполярные — всегда. И, наконец, в-четвертых, психотические симптомы более харак- терны для биполярных, чем для монополярных депрессий. Дифференциальная диагностика БАР и шизофрении строится на данных анамнеза, в том числе семейного (выявление случаев шизофре- нии у родственников), клинической картине, особенностях течения болезни, а также оценке уровня социально-трудовой адаптации, по- скольку при шизофрении прогноз в этом отношении неблагоприятный. Важными аргументами в пользу шизофрении могут стать харак- терные для этого заболевания признаки прогредиентности в виде усложнения клинической картины различными нарушениями пси- хотического уровня в динамике заболевания, нарастание личност- ного дефицита — эмоционального оскудения, апатоабулических проявлений. Для БАР характерно отчетливо фазное течение болезни. Если приступ БАР включает бред, галлюцинации, то целесооб- разно обратить внимание на последовательность возникновения аффективных и психотических расстройств, а также их соотношение. При БАР психотические симптомы чаще всего соответствуют на- строению и развиваются всегда на фоне ясного сознания. Кроме того, их достаточно легко купировать при лечении, исчезают вместе 179 с аффективными нарушениями. При шизофрении эти симптомы обычно неконгруэнтны аффекту и могут персистировать долгое время после купирования аффективных расстройств. Большие сложности возникают при дифференциации БАР от ши- зоаффективных психозов (F25), что объясняется сходством их кли- нической картины, закономерностей течения и прогноза. В этом случае следует учитывать всю совокупность клинических характе- ристик заболевания, его динамику и наследственный анамнез. Для шизоаффективных психозов более характерны психотические сим- птомы, неконгруэнтные содержанию аффекта, более глубокий уро- вень бредовых расстройств, соответствующих диагностическим кри- териям шизофрении (бред инсценировки, воздействия, фантасти- ческий бред). В семейном анамнезе больных шизоаффективным психозом в отличие от пациентов, страдающих БАР, выявляют накоп- ление случаев прогредиентных форм шизофрении. Биполярные депрессии, особенно манифестные, нередко прово- цируются психогениями, что требует их разграничения с «реактив- ными» депрессиями. Диагностировать биполярную депрессию по- зволит несоответствие глубины депрессивного аффекта силе психо- гении, слабая причинная и нечеткая временн á я связь с событием, а также наличие в клинической картине эндогенных признаков де- прессии (витальных компонентов, суточных колебаний и др.). При разграничении БАР с депрессиями органической природы диагностическое значение имеют анамнез и результаты инструмен- тальных исследований — реоэнцефалография (РЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). В слу- чае сосудистых депрессий в анамнезе обнаруживаются клинические признаки цереброваскулярной недостаточности — головокружения, шум в голове, повышенная психическая и физическая утомляемость, а также ослабление памяти, слабодушие. Иногда аномальный стиль поведения психопатических личностей может напоминать проявле- ния депрессии (шизоидные, параноидные, пограничные) или мании (диссоциальные, импульсивные). Чтобы отделить БАР от рас- стройств личности (F 60), следует выяснить, отвечает ли данное кли- ническое состояние критериям психопатий Ганнушкина—Керби- кова. Согласно этим критериям о психопатии можно говорить, если патологические свойства личности выражены до степени нарушения социальной адаптации; если они относительно стабильны и мало обратимы и, наконец, если имеет место тотальность патологических черт личности, определяющих весь психический облик. От тревожных расстройств БАР дифференцирует проводится на основании данных о времени и последовательности возникновения аффективных и тревожных расстройств, выявлении очерченных па- нических приступов, их отношении к аффекту. |