Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии имени академика М. Я. Студеникина лечебного факультета фгаоу во рниму имени Н. И

Патогенез
 
и
 
патоморфология
 
Различают крапивницу неаллергическую и аллергиче-
скую, в том числе IgE-обусловленную и не IgE-обусловлен-
ную. В основе патогенеза острой крапивницы лежит аллерги-
ческая реакция немедленного типа I типа по классификации
R. Gell и P. Coombs (см. параграф 6.1). Острая аллергическая 
крапивница является опосредуемой IgE аллергической реак-
цией, которая может ассоциироваться с системной анафилак-
сией. Центральную роль в развитии крапивницы занимает 
тучная клетка. Тучные клетки могут быть активированы к вы-
свобождению медиаторов различными стимулами (аллерген, 
гистаминолибераторы, медикаменты и т.д.). Наиболее изучен-
ным медиатором крапивницы является гистамин, который 
при внутрикожной инъекции или ионофорезе вызывает зуд, 
начинающийся через 30–45 секунд, с максимальным пиком 
приблизительно после 2 минут, затем происходит медленное 
снижение выраженности зуда (через 10–15 минут), и отек, ко-
торый развивается более чем через 8 минут, и гиперемию по 
периферии. Отек является ответом на возбуждение H1-рецеп-
тора, тогда как гиперемия – результат вторичного высвобож-
дения вазоактивных веществ, прежде всего пептида, связан-
ного с геном кальцитонина, и, в меньшей степени, субстанции 
Р из коллатеральных аксонов.
Безусловно, важное место в патогенезе определенных 
форм крапивниц занимают эйкозаноиды, кинины и другие ме-
диаторы аллергического воспаления. Стимуляция дермаль-
ных тучных клеток приводит к высвобождению как предвари-
тельно сформированных (гистамин), так и вновь образован-
ных (простагландины) медиаторов, а также цитокинов (ИЛ-1, 
ФНОα), которые вызывают образование волдырей, расшире-
ние сосудов и эритему. Тучные клетки также выделяют хемо-
аттрактанты для других клеток (например, нейтрофилов), 
участвующих в образовании волдырей. В результате развива-
ется сложное взаимодействие различных провоспалительных 
70

цитокинов, хемокинов и молекул адгезии, которые регули-
руют вазоактивность и динамику реакции гиперчувствитель-
ности. Этот ответ может быть дополнен активацией компле-
мента с повышенной продукцией компонента комплемента 
C5a. В отличие от легочных тучных клеток кожные тучные 
клетки имеют рецепторы C5a. C5a не только вызывает актива-
цию тучных клеток, но также является хемоаттрактантом для 
нейтрофилов и эозинофилов, что приводит к накоплению этих 
клеток в поврежденной коже. В эпидермисе пациентов с хро-
нической крапивницей повышается содержание урокановой 
кислоты, что усиливает дегрануляцию тучных клеток. 
Сложная природа патогенеза крапивницы помимо выде-
ления гистамина из тучных клеток кожи может объяснить,
почему только одни антигистаминные препараты не всегда 
являются эффективной терапией. Разнообразные триггеры, 
которые активируют тучные клетки при крапивнице, могут 
вызвать дегрануляцию тучных клеток и инициировать каскад, 
приводящий к образованию уртикарных элементов. 
Аутоиммунный механизм также может приводить к акти-
вации тучных клеток. IgE- и IgG-зависимые механизмы вклю-
чают в себя аутоантитела – либо аутоантитела IgG к альфа-
субъединице Fc-рецептора молекулы IgE (выявляют у
35–40 % пациентов с хронической крапивницей), либо
анти-IgE аутоантитела (у 5–10 % пациентов с хронической 
крапивницей). Оба варианта антител могут активировать туч-
ные клетки или базофилы с выделением гистамина.
Тучные клетки также могут дегранулировать за счет 
IgE- и IgG-независимого механизма при хронической крапив-
нице. Не-IgE-опосредованные дегрануляторы тучных клеток 
включают радиоконтрастные препараты, морфин, кодеин и 
ванкомицин. Приблизительно у трети пациентов с хрониче-
ской крапивницей может развиться ангиоотек после приема 
аспирина или других НПВС. 
71

Около 85 % гистаминовых рецепторов в коже являются 
H1-рецепторами, а оставшиеся 15 % – H2-рецепторами. До-
бавление антагониста Н2-рецептора к антагонисту Н1-рецеп-
тора усиливает ингибирование индуцированной гистамином 
реакции в виде волдырей, когда достигается максимальная 
блокада гистаминовых рецепторов. Комбинация антагонистов 
Н2-рецепторов с антагонистом Н1-рецепторов может обеспе-
чивать небольшое дополнительное преимущество, важное для 
некоторых пациентов. 
Повышенная концентрация ФНОα отмечается у пациен-
тов с хронической идиопатической крапивницей в отличие от 
острой крапивницы, при которой ФНОα, по-видимому,
не играет важной роли в воспалительной реакции. Поэтому 
пациенты с хронической идиопатической крапивницей часто 
не отвечают на обычные методы лечения острой крапивницы. 
Существует предположение, что данная форма крапивницы 
является реакцией гиперчувствительности немедленного 
типа, возникающей сразу после воздействия антигена, но тем 
не менее при этой патологии наблюдается задержка воспали-
тельной фазы. 
Общим в патогенезе различных клинических форм кра-
пивницы являются функциональные сосудистые нарушения в 
виде повышенной проницаемости сосудов микроциркулятор-
ного русла с выходом плазмы и развитием отека вокруг них. 
Основными участниками формирования сосудистых наруше-
ний являются медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, 
брадикинин, ацетилхолин, а также интерлейкины и проста-
гландины. В развитии крапивницы от физических воздей-
ствий участвует ацетилхолин (холинергическая крапивница). 
Известны и другие формы крапивницы: контактная, физиче-
ская (солнечная, холодовая, тепловая, от давления, акваген-
ная).
Морфологически уртикарные высыпания при острой кра-
пивнице представляют ограниченный отек сосочкового слоя 
72

дермы, раздвигающий коллагеновые волокна, вследствие по-
вышения проницаемости сосудов, прежде всего посткапил-
лярных венул. Основным отличительным гистологическим 
признаком хронической крапивницы от острой является пери-
васкулярный клеточный (лимфоцитарный, нейтрофильный 
или эозинофильный) инфильтрат.
По патогенезу ангиоотек подразделяется на аллергиче-
ский, обусловленный высвобождением гистамина (этиология, 
патогенез и подходы к терапии аналогичны таковым при 
острой крапивнице), и обусловленный высвобождением бра-
дикинина. Патогенез брадикининовых отеков связан с отсут-
ствием или снижением уровня либо функциональной актив-
ности С1-ингибитора, как наследственного (наследственный 
ангионевротический отек, см. табл. 4.57, т. 2), так и приобре-
тенного генеза (одна из причин – прием пероральных контра-
цептивов), что приводит к неконтролируемой активации
системы комплемента.

жүктеу/скачать 4,7 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: