Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях


Неотложная помощь при жизненно опасных состояниях



бет104/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   100   101   102   103   104   105   106   107   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Неотложная помощь при жизненно опасных состояниях у беременных и рожениц с заболеваниями сердца. К жизненно опасным осложнениям, требующим оказания неотложной помощи, у беременных и рожениц с органическими заболеваниями сердца относится отек легких.
Характерным признаком угрожающего развития отека легких является внезапно усиливающаяся одышка с числом дыхания до 30 и более в 1 мин, одновременно у больных появляются резкая сла­бость, холодный пот, чувство страха. Беременные принимают выну­жденное полусидячее положение, развивается акроцианоз. Появля­ется кашель со слизистой, трудноотделяемой мокротой. Пульс час­тый, малого наполнения. При аускультации сердца определяется выраженная тахикардия. Над легкими выслушиваются влажные хрипы в комбинации с сухими, иногда слышимыми на расстоянии. Усиливается одышка, в мокроте появляется пена, кровь. Появление пены в мокроте свидетельствует о том, что в результате резкого ос­лабления левых отделов сердца наступает увеличение притока жид­кости к легочной ткани, белковый транссудат и легочный сурфак-тант легкого переходят в просвет альвеол, смешиваются с воздухом, образуя стойкую пену. Пена заполняет воздухоносные пути, препят­ствует поступлению кислорода, нарушается состав газов крови, на­растает гипоксия, которая в свою очередь усиливает отек легких.
У беременных с заболеваниями сердца причиной развития отека легких является повышение кровенаполнения и растяжения легоч­ных капилляров с постоянной перегрузкой сердца, увеличением ОЦК, повышением гидростатического давления в легочных капил­лярах, увеличением их фильтрационной способности. Повышение притока крови к легким выражено у беременных с митральным сте­нозом, АГ, с миокардитом, при врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево (ДМПП, ДМЖП), комбинированных пороках сердца, недостаточности аортальных клапанов.
Клиническая картина отека легких характеризуется двумя вида­ми нарушений кровообращения: гипердинамическим и гиподинами-ческим. Вид нарушений кровообращения при отеке легких опреде­ляет характер неотложной помощи.
В основе гипердинамического типа нарушения кровообращения лежит увеличение УО сердца и скорости кровотока, повышение АД, особенно в легочной артерии.
237
Гиподинамический тип нарушения кровообращения проявляет­ся снижением УО сердца, замедлением скорости кровотока, незна­чительным повышением давления в легочной артерии и тенденцией к снижению АД.
При гипердинамическом типе нарушения кровообращения лече­ние отека легких следует начинать с немедленного внутривенного введения препаратов для создания нейролептаналгезии, т. е. тех средств, которые акушеры-гинекологи широко используют для пре­дупреждения тяжелых форм гестозов (преэклампсии, эклампсии). Для купирования отека легких в/в вводят 2—4 мл 0,25 % раствора пипольфена. Можно присоединить введение 1 мл 2 % раствора про-медола (или 2 мл 1 % раствора). Вместо промедола можно ввести 2 мл дипидолора или 2 мл трамала. Препараты можно вводить в/м. Морфин, омнопон роженицам вводить нежелательно ввиду угне­тающего воздействия на дыхательный центр внутриутробного пло­да. Синтетический анальгетик пентазоцин (лексир, фортрал) также обладает морфиноподобным действием, но дыхание матери и плода угнетает в меньшей степени, в связи с чем может быть использован у беременных и рожениц в дозе 1 мл (30 мг) в/в или в/м.
Беременным с отеком легких и снижением АД вводят в/в 20—30 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 2 мл 2,5 % раствора пипольфена.
Для купирования отека легких с гипердинамическим типом на­рушения кровообращения можно использовать в/в и в/м ганглио-блокаторы пентамин или бензогексоний.
Важным компонентом ИТ при отеке легких являются меры, на­правленные на увеличение противодавления фильтрации в альвео­лах и уменьшение транссудации крови из капилляров малого круга кровообращения. Такими мерами являются спонтанное дыхание с сопротивлением на выходе или ИВЛ с режимом положительного давления в конце выхода (ПДКВ). Спонтанное дыхание осуществ­ляется с выдохом через водяной затвор с сопротивлением 5—6 см вод. ст. ИВЛ с ПДКВ достигается с помощью мешка или меха аппа­рата для ИВЛ с ручным приводом. В ходе ИТ используют ингаля­ции кислорода через маску (иди носовые катетеры) в дозе 10—12 л/мин. Вдыхаемый кислород пропускают через пеногасите-ли: этиловый спирт или 10 % водный (спиртовой) раствор анти-фомсилана. Обязательно очищают полость рта больной от пены, проводят аспирацию пены из верхних дыхательных путей.
Для купирования отека легких могут быть использованы сосу­дорасширяющие препараты периферического действия: прием нит­роглицерина под язык с интервалом в 10—20 мин (2—3 табл. или
238
5-10 кап.) под контролем АД до наступления улучшения состояния больной (хрипы становятся менее обильными и перестают выслу­шиваться у рта больной). Возможно внутривенное введение нитро-глицерина (ампулы содержат 1 мл — 1 мг и 1 мл — 5 мг активного вещества). Обычно используют инфузионный раствор (100 мкг нит­роглицерина в 1 мл раствора), который разводят в 500 мл 0,9 % рас­твора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы. Раствор вводят в/в капельно со скоростью 20—30 мкг/мин в зависимости от со­стояния больной. Для лечения можно использовать также введение раствора промедола 2 % — 1 мл, стадола 2 мл; при сохраняющейся гипертензии 2 мл 0,25 % раствора дроперидола в/в или в/м, 1 % раствора фуросемида (2—4 мл). Применение их требует большой осторожности, обязателен контроль показателей гемодинамики, АД и ЦВД, ЭКГ, скорости диуреза.
При лечении отека легких сохраняют значение сердечные гли-козиды, которые вводят в/в: 0,5—0,75 мл 0,025 % раствора дигокси-на в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10—20 % раствора глюкозы. Дигоксин можно применять в виде внутривенных инфузий, для этого 1 мл 0,025 % раствора дигоксина разводят в 100 мл 5 % глюкозы. Дигоксин можно вводить повторно, суммарная доза составляет 1,25—1,5 мл. Целанид назначают 3—4 раза в сутки в/в по 1—2 мл 0,02 % раствора. После внутривен­ной дигитализации обязательна поддерживающая пероральная те­рапия. Строфантин вводят в/в по 0,5—0,75 мл раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида, либо 10—20 % раствора глюкозы. Через 1 ч можно ввести еще 0,25 мл строфантина, суммар­ная доза которого составляет 1,25—1,5 мл. Следует отметить, что сердечные гликозиды относительно менее эффективны при лечении отека легких.
Нарушения ритма сердца у беременных женщин усиливают СН и могут способствовать развитию отека легких. Быстрое и эффек­тивное лечение аритмии у больных с пороками сердца приводит к купированию угрожающего отека легких. Для подавления «мед­ленных» пароксизмов тахикардии (110—140 уд/мин) медленно в течение 2 мин вводят 2 мл 0,25 % раствора верапамила (изоптина, финоптина) в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если приступ не прекращается спустя 5 мин, дозу вводят повторно. «Бы­стрые» предсердные тахикардии (160—190 уд/мин) купируются внутривенным введением 5—10 мл 10 % раствора новокаинамида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пароксизмальные Желудочковые тахикардии купируются введением 6 мл 2 % раство­ра лидокаина в 60 мл изотонического раствора натрия хлорида.
239
При отсутствии положительного эффекта от проведения всех назначений, направленных на купирование отека легких, можно применить диуретики — лазикс в дозе 40—80 мг в/в с интервалом 4—6 ч. В настоящее время к использованию диуретиков у беремен­ных относятся с большой осторожностью, так как диуретики в больших дозах приводят к значительному снижению ОЦК. С разви­тием гиповолемии меняется периферическая и центральная гемоди­намика, что крайне нежелательно у беременных с органическими заболеваниями сердца. Применение диуретиков у беременных ока­зывает отрицательное воздействие на кровоток внутриутробного плода.
У беременных с клапанными пороками сердца может развивать­ся тромбоэмболия легогной артерии и ее ветвей (ТЭЛА). Правые от­делы сердца являются источником эмболов в 8,1—10,4 % случаев ТЭЛА. Клиническая картина ТЭЛА у беременных определяется сте­пенью нарушения легочного кровотока и тяжестью гемодинамиче-ских расстройств в большом круге кровообращения. Наиболее часто в клинической картине ТЭЛА наблюдается синдром острой дыха­тельной недостаточности: внезапно возникает ощущение нехватки воздуха, «немотивированной» одышки, удушья, сухого кашля, каш­ля с примесью крови. Может повыситься температура тела до 38—39 °С, иногда с ознобом. Даже при выраженной одышке боль­ные предпочитают горизонтальное положение в постели.
Синдром острой сосудистой недостаточности проявляется арте­риальной гипотензией, коллапсом. Синдром острого легочного сердца манифестирует выраженной тахикардией, иногда набухани­ем шейных вен, увеличением печени, развитием характерного циа­ноза с сероватым оттенком губ, крыльев носа на бледном фоне кож­ных покровов. Над легочной артерией выслушивается акцент и раз­двоение II тона, систолический шум. Наиболее неблагоприятная картина наблюдается при тромбозе основного ствола артерии, ко­торый может сочетаться с задержкой тромбов в правом желудочке и предсердии. Тромбоэмболия легочной артерии приводит к резкому затруднению опорожнения правого желудочка. Периферическое ле­гочное сопротивление возрастает вследствие механической окклю­зии путей оттока и спазма легочных сосудов. Микроциркуляторные нарушения в легочном русле приводят к несостоятельности правого желудочка, возможности которого при пороках сердца значительно снижены.
Вторично из-за гемодинамических расстройств возникает лево-желудочковая недостаточность, нарастают гипоксия и метаболиче­ские нарушения. В 60—70 % случаях тяжелого течения ТЭЛА без ак-
240
тивного лечения заболевание заканчивается смертью больных. При более легком течении ТЭЛА может развиваться инфаркт-пневмония.
Различают тяжелую, средней тяжести и легкую формы ТЭЛА: сверхострое (молниеносное), острое и рецидивирующее течение ТЭЛA. При молниеносной форме возникает состояние, близкое по своим гемодинамическим проявлениям к остановке сердца. Клини­ческая картина внезапной гемодинамической катастрофы, которая развивалась по типу остановки сердца, но без фактического прекра­щения сердечной деятельности, составляет важнейшую диагности­ческую особенность ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА помогают установить и другие современные методы диагностики: ЭКГ, рентгено- и томо­графия, ангиопульмонография, исследования системы гемостаза, га­зов крови. Коагулограммы при ТЭЛА выявляют активизацию сосу-дисто-тромбоцитарного звена и гиперкоагуляцию при угнетении фибринолиза. Некоторые из методов диагностики могут быть ис­пользованы у беременных, рожениц, родильниц для дифференци­ального диагноза с эмболией легочной артерии и ее ветвей около­плодными водами.
Эмболия околоплодными водами развивается при акушерской патологии (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, чрезмерная родовая деятельность, травма матки и мяг­ких тканей родовых путей, кесарево сечение). Клиническая картина эмболии легочной артерии околоплодными водами и содержащи­мися в них элементами начинается с внезапного ухудшения состоя­ния беременной, роженицы или родильницы. Появляется кашель, одышка, боли в грудной клетке, нарастает возбуждение, падает АД, может быть коллапс, озноб, повышение температуры тела. При ос­мотре беременных выявляется цианоз губ, носа, бледность кожных покровов, учащение дыхания, тахикардия, гипотензия. Через неко­торое время может развиться синдром ДВС.
Лечебные мероприятия у беременных и рожениц с ТЭЛА долж­ны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, поддержание эффективного легочного газообмена и крово­обращения. Лечение проводится с учетом формы порока сердца и степени выраженности гемодинамических расстройств. Необходимо Учитывать срок беременности и акушерскую ситуацию. Выполнение таких задач по силам только бригаде врачей в составе акушера-ги-неколога, терапевта, анестезиолога, коагулолога.
Неотложная помощь при ТЭЛА начинается с назначения строго-го постельного режима, внутривенного введения 2 мл 0,25 % рас-твора дроперидола, 1—2 мл 0,005 % раствора фентанила, 1—2 мл
241
1 % раствора димедрола. Дроперидол можно сочетать с введением 2—4 мл 50 % раствора анальгина или 1 мл (30 мг) пентазоцина (лексир, фортрал). Можно ввести в/в 2 мл трамала или препарат «Таламонал», в 2 мл которого содержится 5 мг дроперидола и 0,1 мг фентанила. Одновременно проводится ингаляция кислорода через маску и носовые катетеры. Для снятия бронхоспазма и улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции в/в капельно вво­дят 15 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап./мин. При систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. эуфиллин использовать нежелательно. Одновременно вводят в/в 10 000—15 000 ЕД гепарина. Несмотря на то что гепарин не действует на уже образовавшийся тромб, как эндогенный индук­тор он препятствует дальнейшему внутрисосудистому свертыванию крови. В дальнейшем проводится тромболитическая терапия с при­менением стрептокиназы, урокиназы, фибринолизина. При резкой артериальной гипотензии больным вводят 400 мл реополиглюкина и 1 мл 0,2 % раствора норадреналина битартрата со скоростью 40—50 кап./мин, 60—90 мг преднизолона или 100—150 мг гидро­кортизона струйно. Возможно введение сердечных гликозидов: 1 мл 0,25 % раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина ли­бо 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл изотонического раство­ра натрия хлорида или 10—20 % раствора глюкозы. При нарастании дыхательной недостаточности показана ИВЛ. При наличии соответ­ствующих условий возможно оперативное лечение — экстренное удаление тромба.
Одновременно с проведением неотложных мероприятий бере­менной или роженице проводят профилактику внутриутробной ги­поксии плода, профилактику дыхательных расстройств.
При наличии устойчивых гемодинамических показателей дос­рочное родоразрешение показано не ранее, чем через 2 нед. после купирования отека легких. При решении вопроса о досрочном родо-разрешении желательно учитывать срок гестации, массу плода, по­казатели его жизнедеятельности. Операцию кесарева сечения про­водят под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Если клиника отека легких начинается в первый период родов, следует оказать экстренную помощь, улучшить со­стояние больной, правильно подобрать многокомпонентное анесте­зиологическое пособие на каждом этапе родов. Некоторые акушеры рекомендуют срочно родоразрешать больных путем операции кеса­рева сечения, другие считают, что роды возможны через естествен­ные родовые пути, если второй период родов закончить операцией наложения акушерских щипцов. В случае сохранения легочной ги-пертензии роды лучше проводить в условиях ГБО.
242
у больных с пороками сердца при 30—32 нед. беременности на­чинает прогрессировать недостаточностъ кровообращения. I стадия, согласно классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, прояв­ляется появлением одышки при обычной физической нагрузке, 11 стадия характеризуется нарушением показателей гемодинамики и расстройством функций органов в покое. Стадия ПА — начальная стадия недостаточности кровообращения; ПБ — конечная ее стадия; 111 - стадия дистрофических изменений в органах и тканях.
Сердечная недостаточность у беременных с заболеваниями серд­ца обусловлена рядом причин: нарушением обменных процессов, снижением сократимости миокарда или результатом его гиперфунк­ции при изменении регионарного кровотока и т. д. Выделяют систо­лическую и диастолическую формы СН, а также патогенетические ее варианты как следствие перегрузки давлением при стенозе аорты, клапанов легочной артерии, АГ или объемной перегрузке сердца при недостаточности митрального, аортального, трикуспидального клапанов, дефекте межжелудочковой перегородки.
У беременных для лечения СН как острой, так и хронической, используют три группы лекарственных средств: 1) препараты, по­вышающие сократительную функцию миокарда: сердечные глико-зиды, глюкагон, средства, влияющие на тканевой обмен, в-адрено-миметики; 2) препараты, производящие гемодинамическую разгруз­ку сердца, периферические вазодилататоры, мочегонные средства; 3) препараты, увеличивающие сократительную функцию миокарда и органный кровоток.
Использование названных групп препаратов зависит от сроков беременности, сопутствующей акушерской патологии и от влияния препарата на внутриутробный плод и новорожденного. К числу наи­более распространенных препаратов, направленных на улучшение функции миокарда и изменение тонуса периферических сосудов, от­носятся сердечные гликозиды, которые применяются не только в интересах больных женщин, но и могут быть использованы для ле­чения плацентарной недостаточности и нарушений проводимости сердца у внутриутробного плода.
Используют наиболее распространенные препараты: дигиток-син, дигоксин (целанид), строфантин и коргликон. Дигитоксин Употребляют в таблетках по 0,0001 г и свечах по 0,00015 г; дигок­син - в таблетках по 0,00025 г и в ампулах по 1 мл 0,025 % раство­ра; строфантин — по 1 мл 0,05 % раствора; коргликон — по 1 мл 0,06 % раствора.
Методика применения сердечных гликозидов у беременных °бычна. Препарат назначают в 2 этапа: во время 1-го этапа произ-
243
водят насыщение организма беременной препаратом до момента достижения терапевтической концентрации в органе-мишени -сердце; на 2-м этапе больная получает поддерживающие дозы сер-дечных гликозидов. Критериями дигитализации являются: норма лизация ЧСС (ликвидация тахикардии), исчезновение одышки цианоза, нормализация АД и ЦВД, исчезновение хрипов в легких уменьшение размеров печени, уменьшение отеков, увеличение ди­уреза.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   100   101   102   103   104   105   106   107   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет